GÂY TÊ TỦY SỐNG CHO MỔ LẤY THAI

Tỷ lệ mổ lấy thai thay đổi đáng kể trên khắp thế giới, với khoảng 140 triệu ca sinh mổ được thực hiện trên toàn cầu trong năm 2015. Tỷ lệ thay đổi từ 4% ở Tây và Trung Phi đến khoảng 23% ở Anh, gần 32% ở Hoa Kỳ và hơn 44% tổng số ca sinh nở ở Châu Mỹ Latinh và vùng Caribe. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) gợi ý rằng ở cấp độ dân số, tỷ lệ sinh mổ lên tới 10-15% có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong bà mẹ và trẻ sơ sinh, nhưng tỷ lệ cao hơn mức này thì không liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong.

Nguy cơ tử vong ở những sản phụ sinh mổ cũng rất khác nhau. Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp gần đây đã cho thấy tỷ lệ tử vong là 7,6 trên 1000 sản phụ sinh mổ ở các nước thu nhập thấp và trung bình, với tỷ lệ tử vong cao nhất là 10,9 trên 1000 phụ nữ ở Ấn Độ, châu Phi hạ Sahara. Để so sánh, nguy cơ tử vong sau sinh mổ ở Anh là khoảng 8 trên 100.000 sản phụ, cho thấy nguy cơ tử vong sau sinh mổ tăng khoảng 100 lần đối với những người sống ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình.

Vô cảm thành công cho mổ lấy thai có thể được thực hiện bằng nhiều cách. Điểm chung cho sự thành công là kỹ năng chuyên môn và hiểu biết về sinh lý của bà mẹ và thai nhi, sinh lý bệnh của các bệnh liên quan và dược lý học. Hai phương pháp vô cảm chính là gây tê vùng và gây mê toàn thân. Gây tê vùng, đặc biệt là gây tê tủy sống, được ưa chuộng là lựa chọn tốt nhất cho mổ lấy thai chủ động không biến chứng do tránh được đường thở khó, ít nguy cơ hít sặc và dễ thực hiện (Shibli và Russell 2000; Kim và cộng sự 2019). Gây tê tủy sống để mổ lấy thai còn có liên quan đến tỷ lệ biến chứng và tử vong ở mẹ và trẻ sơ sinh thấp hơn so với gây mê toàn thân. Gây tê vùng an toàn và hiệu quả nhưng có các biến chứng như hạ huyết áp, nhức đầu sau thủng màng cứng (PDPH) và tổn thương thần kinh (Bakri et al. 2015; Bloom et al. 2005; Afolabi và Lesi 2012; Aregawi và cộng sự 2018).

ƯU ĐIỂM CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG KHI SINH MỔ NHƯ SAU:

1.   Kỹ thuật đơn giản

2.   Khởi phát nhanh(ngược lại với gây tê ngoài màng cứng)

3.   Đáng tin cậy

4.   Thai nhi tiếp xúc tối thiểu với thuốc

5.   Sản phụ tỉnh táo

6.   Giảm thiểu các mối nguy hiểm của hít sặc

NHỮNG NHƯỢC ĐIỂM CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG KHI SINH MỔ BAO GỒM:

1.   Tỷ lệ tụt huyết áp cao

2.   Buồn nôn và nôn trong khi sinh

3.   Có thể bị nhức đầu sau thủng màng cứng

4.   Thời gian tác dụng có giới hạn (trừ khi sử dụng kỹ thuật liên tục)

CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG

Tụt huyết áp 

Sau gây tê tủy sống, tỷ lệ tụt huyết áp ở mẹ thường được định nghĩa là giảm huyết áp tâm thu xuống dưới 100 mmHg hoặc giảm hơn 30 mmHg so với giá trị trước khi gây tê, có thể cao đến mức 80%. Những thay đổi huyết động này là kết quả của sự phong bế hoạt động vận mạch giao cảm, đặc biệt là do tử cung mang thai chèn ép động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa.

Sự phong bế đoạn giao cảm càng cao (đặc biệt là lớn hơn T4) thì nguy cơ tụt huyết áp và các triệu chứng nôn liên quan càng cao (Crocker và Vandam 1959). Tư thế nằm ngửa làm tăng đáng kể tỷ lệ tụt huyết áp. Ueland và các đồng sự đã quan sát thấy huyết áp giảm trung bình từ 124/72 mmHg xuống 67/38 mmHg ở những bà mẹ được đặt nằm ngửa sau gây tê tủy sống, trong khi huyết áp trung bình là 100/60 mmHg ở những bà mẹ trong tư thế nằm nghiêng(Ueland và cộng sự 1968).

Tầm quan trọng của tình trạng tụt huyết áp ở mẹ nằm ở chỗ đe dọa sức khỏe của cả mẹ và thai nhi nếu tình trạng tụt huyết áp và cung lượng tim không được nhận biết và điều chỉnh kịp thời. Các giai đoạn tụt huyết áp ngắn của mẹ có thể làm giảm điểm Apgar và gây ra tình trạng nhiễm toan ở thai nhi (Cosmi và Marx 1968; Corke et al. 1982). Tụt huyết áp trong thời gian ngắn (không quá 2 phút) dẫn đến nhiễm toan thai nhi ở mức tối thiểu, nhưng không ảnh hưởng đến các dấu hiệu hành vi thần kinh ở trẻ sơ sinh trong khoảng từ 2 đến 4 giờ tuổi. Với tình trạng tụt huyết áp kéo dài, Hollmen và cộng sự đã cho thấy những thay đổi về thần kinh trong ít nhất 48 giờ ở trẻ sinh ra từ những bà mẹ gây tê ngoài màng cứng để mổ lấy thai(Hollmen và cộng sự 1978). Vì gây tê tủy sống mang lại những lợi ích lâm sàng lớn cho mổ lấy thai, nên đã có nhiều nỗ lực nhằm ngăn ngừa tình trạng tụt huyết áp ở mẹ.

Bù nước trước hoặc tăng thể tích nhanh (15–30 phút trước khi sinh mổ) với 1000–1500 mL dung dịch Ringer lactate đã được đề xuất (Marx et al. 1969). Tuy nhiên, quan điểm này đã bị phản đối và một nhóm đến từ Nam Phi không tìm thấy tác dụng có lợi nào của việc tăng thể tích ở mức độ được xác định trước trước khi gây tê tủy sống để mổ lấy thai (Rout et al. 1993). Trong một nghiên cứu mù đôi, Park et al. (Park và cộng sự. 1996) đã chọn ngẫu nhiên 55 sản phụ để nhận một trong 10, 20 hoặc 30 mL/kg thể tích dịch tinh thể trước khi gây tê tủy sống. Các phép đo bao gồm huyết áp động mạch trung bình (MAP), chỉ số tim (CI) và chỉ số sức cản mạch máu hệ thống (SVRI) được ghi lại bằng cách sử dụng theo dõi trở kháng ngực không xâm lấn cho đến khi sinh. Áp suất thẩm thấm keo của bà mẹ và trẻ sơ sinh cũng được đo. Tất cả các nhóm đều cho thấy sự sụt giảm về MAP và SVRI so với mức cơ bản ở thời điểm 5 phút sau gây tê tủy sống, nhưng mức độ suy giảm không khác nhau giữa các nhóm. Tổng lượng ephedrine và dịch truyền tĩnh mạch (i.v.) bổ sung được sử dụng không khác nhau giữa các nhóm. Những phát hiện tương tự cũng được quan sát bởi Jackson et al. (Jackson và cộng sự 1995).

Do đó, việc tăng thể tích được xác định trước có thể không cần thiết trước khi bắt đầu gây tê tủy sống để mổ lấy thai. Mặt khác, sử dụng dung dịch keo (1000 mL Dextran 60, 500 mL Hydroxyethyl Starch 10%) trước khi bắt đầu gây tê tủy sống có tác dụng bảo vệ trong việc giảm thiểu mức độ tụt huyết áp (Dahlgren và cộng sự 2005; Siddik và cộng sự 2000). Tuy nhiên, hiệu quả của Hydroxyethy Starch gần đây đã bị nghi ngờ. Một số tác giả đã quan sát thấy tình trạng tăng đường huyết ở thai nhi, nhiễm toan và cuối cùng là hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh khi dung dịch chứa dextrose được sử dụng để tăng thể tích nhanh. (Kenepp và cộng sự 1982; Philipson và cộng sự 1987). Điều này dẫn đến việc không khuyến cáo sử dụng dung dịch chứa dextrose trong mổ lấy thai trừ khi có chỉ định.

Thuốc co mạch

Giá trị của việc sử dụng thuốc vận mạch dự phòng vẫn còn gây tranh cãi. Từ việc xem xét phân tích tổng hợp có hệ thống của các nghiên cứu hiện có để xác định đặc điểm liều lượng-đáp ứng của ephedrine dự phòng tiêm tĩnh mạch để ngăn ngừa tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai, các tác giả kết luận rằng hiệu quả kém ở liều nhỏ hơn, trong khi ở liều lớn hơn khả năng gây tăng huyết áp thực sự cao hơn khả năng ngăn ngừa hạ huyết áp (Lee và cộng sự 2004).

Ngược lại, phenylephrine (10 μgm/phút) được thêm vào khi truyền ephedrine dự phòng (2 mg/phút) làm giảm một nửa tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống so với nhóm chỉ dùng ephedrine (Mercier và cộng sự 2001). Các tác giả không thường xuyên sử dụng ephedrine dự phòng vì nó có thể không cần thiết trong mọi trường hợp, và tăng huyết áp có thể phát triển trong một số trường hợp. Tuy nhiên, nếu có xu hướng giảm huyết áp, ephedrine dự phòng được một số bác sĩ gây mê sử dụng để giảm nguy cơ hạ huyết áp thêm.

Có sự đồng thuận chung rằng nếu tình trạng tụt huyết áp xuất hiện thì cần điều trị kịp thời bằng cách kết hợp truyền nhanh dịch tinh thể tĩnh mạch, dịch chuyển tử cung sang trái nếu có thể và tiêm tĩnh mạch các liều ephedrine, bắt đầu bằng 5 đến 10 mg để bình thường hóa huyết áp. Mặc dù ephedrine là thuốc được lựa chọn để điều trị tụt huyết áp trong nhiều thập kỷ, nhưng các tài liệu gần đây ủng hộ việc sử dụng lại phenylephrine để điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống. Điều này đã làm thay đổi thực hành của một số bác sĩ gây mê. Các nghiên cứu khẳng định tính ưu việt của phenylephrine so với ephedrine ở những điểm sau: pH trung bình của động mạch rốn cao hơn, ít buồn nôn và nôn hơn và tránh nhịp tim nhanh quá mức (Thomas và cộng sự 1996; Cooper và cộng sự 2002). Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa các yếu tố này giữa nhóm phenylephrine và ephedrine ngay cả trong các ca sinh mổ không chủ động (Ngan Kee và cộng sự 2008). Hơn nữa, không có sự khác biệt nào được tìm thấy về tỷ lệ tụt huyết áp khi sử dụng kết hợp phenylephrine và ephedrine so với chỉ sử dụng một trong hai loại này (Cooper và cộng sự 2002; Loughrey và cộng sự 2005).

Tóm lại, có thể sử dụng nhiều loại thuốc vận mạch. Việc sử dụng thuốc gì không quan trọng nếu tình trạng tụt huyết áp được khắc phục. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, nhịp tim nhanh sau khi dùng ephedrine có thể bị chống chỉ định (các vấn đề về tim) và trong những trường hợp này, phenylephrine là một lựa chọn thay thế tốt. Một cuộc tranh cãi cuối cùng vẫn chưa được giải quyết là phenylephrine ảnh hưởng như thế nào đến lưu lượng máu tử cung nhau thai khi có tình trạng suy giảm tử cung nhau thai trước đó.

Ngày càng có nhiều người quan tâm đến việc truyền liên tục phenylephrine vào thời điểm thực hiện tê tủy sống. Ngân Kee sử dụng phenylephrine 100 μgm/phút truyền bắt đầu thực hiện tê tủy sống. Nhịp tim chậm được quan sát thấy trong nghiên cứu này (Ngan Kee và cộng sự 2004). Các nghiên cứu sau đó cho thấy tốc độ truyền thấp hơn cũng có hiệu quả tương đương với tốc độ truyền 100 μgm/phút (Habib 2012). Một số Bs gây mê thường bắt đầu truyền phenyephrine với tốc độ 40 μgm/phút khi bắt đầu gây tê tủy sống. Lưu ý ở đây là không nên bắt đầu sử dụng phenylephrine ở bệnh nhân tiền sản giật.

Tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai ở sản phụ chuyển dạ tích cực thấp hơn so với phụ nữ mang thai không chuyển dạ (Clark et al. 1976). Những giải thích có thể là (1) sự tự truyền khoảng 300 mL máu vào tuần hoàn hệ thống của người mẹ với các cơn co tử cung không liên tục, (2) giảm kích thước tử cung thứ phát do mất nước ối nếu màng ối bị vỡ, và (3) nồng độ catecholamine của mẹ cao hơn ở sản phụ đang chuyển dạ.

Buồn nôn và nôn

Những triệu chứng này thường đi kèm với gây tê tủy sống. Cơ chế chưa rõ ràng nhưng có lẽ liên quan đến (1) tụt huyết áp toàn thân, làm giảm lưu lượng máu não và gây thiếu oxy não, và (2) sự kéo phúc mạc hoặc các tạng khác, tạo ra phản ứng phế vị biểu hiện bằng giảm nhịp tim và kết quả là cung lượng tim giảm. Datta và cộng sự đã đánh giá hiệu quả của việc điều trị kịp thời bất kỳ tình trạng giảm huyết áp nào trong việc ngăn ngừa buồn nôn và nôn. Kết luận của họ là ephedrine tiêm tĩnh mạch, khi được tiêm ngay khi phát hiện thấy bất kỳ sự giảm huyết áp nào, sẽ ngăn ngừa huyết áp giảm thêm và làm giảm đáng kể tỷ lệ buồn nôn và nôn.

Ngoài ra, giá trị acid-bazơ từ mạch máu rốn của trẻ sơ sinh có mẹ được điều trị như vậy tốt hơn đáng kể so với trẻ sơ sinh của những bà mẹ bị tụt huyết áp thực sự (Datta et al. 1982). Như đã nêu trên, trong một nghiên cứu, các tác giả đã quan sát thấy tình trạng buồn nôn và nôn giảm khi sử dụng phenylephrine so với ephedrine để điều trị tụt huyết áp ở mẹ (Cooper và cộng sự 2002).

Sự kéo tử cung và/hoặc phúc mạc tại thời điểm phẫu thuật có thể làm tăng tỷ lệ các triệu chứng nôn khi gây tê vùng không đủ (Bonica et al. 1958). Đau nội tạng do kéo phúc mạc hoặc các tạng trong ổ bụng (ví dụ như đưa tử cung ra ngoài hoặc kéo căng phần dưới tử cung) sẽ truyền các kích thích hướng tâm qua dây thần kinh phế vị để kích thích trung tâm nôn trung ương. Có thể đạt được mức độ gây tê cảm giác đầy đủ với liều lượng thuốc tê thích hợp, và điều này cũng sẽ làm giảm tỷ lệ khó chịu ở sản phụ.

Việc bổ sung opioid trong khoang dưới nhện hoặc ngoài màng cứng sẽ tăng cường chất lượng tê cảm giác và sẽ làm giảm tỷ lệ buồn nôn và nôn trong khi phẫu thuật (Hunt và cộng sự 1989; Ackerman và cộng sự 1988). Buồn nôn và nôn sau khi sinh có thể được giảm thiểu bằng cách tiêm tĩnh mạch liều nhỏ droperidol, metoclopramide, ondansetron, dexamethasone kết hợp droperidol và dexamethasone (Santos và Datta 1984; Meister et cộng sự 2000; Chestnut và cộng sự 1987). Tại Hoa Kỳ, droperidol không được sử dụng cho mục đích này do chỉ thị của FDA (khoảng QT kéo dài và xoắn đỉnh).

Miếng dán Scopolamine cũng được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm buồn nôn và nôn (Harnett và cộng sự 2007). Ngoài ra, bấm huyệt thông qua dây đeo cổ tay cho điểm P6 đã được chứng minh là có hiệu quả phần nào trong việc giảm buồn nôn và nôn khi sinh mổ (Allen và Habib 2008; Stein et al. 1997).

Ephedrine 25–50 mg tiêm bắp đã được sử dụng để điều trị buồn nôn và nôn ở bệnh nhân không mang thai, và cũng là một lựa chọn trong sinh mổ. Tác dụng có lợi của ephedrine là do tác dụng giao cảm của ephedrine trên bộ máy tiền đình cũng như cải thiện lưu lượng máu trong hành tủy đến vùng kích hoạt thụ thể hóa học (Rothenberg và cộng sự 1991). Một số bác sĩ gây mê đã quan sát thấy lợi ích của việc cho bệnh nhân ngửi cồn isopropyl trong điều trị buồn nôn và nôn. Cuối cùng, liều dưới mức gây ngủ của midazolam (1 mg bolus, truyền 1 mg/giờ) hoặc propofol 20 mg bolus, truyền 1 mg/kg cũng có hiệu quả trong việc giảm buồn nôn và nôn khi sinh mổ bằng phương pháp gây tê tủy sống (Tarhan và cộng sự 2007). ). Tóm lại, tránh hạ huyết áp sau khi bắt đầu tê tủy sống phải là mục tiêu chính để ngăn ngừa tụt huyết áp, bất kể sử dụng kết hợp thuốc vận mạch nào.

Nhức đầu

Nhức đầu do thủng màng cứng (PDPH) là biến chứng khó chịu nhất của gây tê tủy sống trong sản khoa. Tỷ lệ mắc PDPH được báo cáo rất khác nhau giữa các cơ sở y tế (0–10%). Trong những năm qua, một số kỹ thuật thú vị đã được báo cáo là làm giảm tỷ lệ mắc PDPH: (1) phương pháp chọc kim vào tủy sống có thể là một yếu tố quan trọng trong việc giảm PDPH. Một phân tích tổng hợp của Richman et al. cho thấy giảm đáng kể PDPH khi đưa kim tê tủy sống song song với các sợi màng cứng (Richman và cộng sự 2006). (2) Những cây kim có kích cỡ khác nhau đã được thử để quan sát tỷ lệ mắc PDPH (Lambert và cộng sự 1997).

Khi sử dụng kim Quincke cỡ 27, tỷ lệ mắc PDPH ở khoảng 2–3%. Hình dạng của kim cũng rất quan trọng. Kim Quincke vát dài có liên quan đến tỷ lệ mắc nhức đầu cao hơn so với kim đầu bút chì như Greene, Whitacre và Sprotte(Vallejo và cộng sự 2000). Điều này có thể liên quan đến mức độ tổn thương của sợi màng cứng. Một phân tích tổng hợp cũng chứng minh rằng kim tiêm có kích thước nhỏ hơn với đầu kim không cắt có liên quan đến việc giảm PDPH (Halpern và Preston 1994).

Ready và các cộng sự đã quan sát thấy ảnh hưởng của kích thước kim và góc đâm vào màng cứng liên quan đến tốc độ rò rỉ dịch xuyên màng cứng (Ready et al. 1989). Kim Quincke với hướng tiếp cận 30° gây ra tỷ lệ rò rỉ trên màng cứng ít hơn đáng kể so với những kim tiêm theo hướng tiếp cận 60° và 90°. Cách tiếp cận vuông góc với các sợi màng cứng có liên quan đến tỷ lệ mắc PDPH cao hơn. Kim Whitacre cỡ 22 cũng ít rò rỉ hơn kim Quincke cỡ 22. Phần lớn các cơn đau đầu đều nhẹ, tự khỏi mà không có vấn đề gì. Caffeine uống và tiêm tĩnh mạch có thể làm giảm tỷ lệ đau đầu tạm thời (Lambert và cộng sự 1997).

Thuốc gây tê tủy sống

Bupivacain là thuốc tê thường được sử dụng để gây tê tủy sống ở phụ nữ mang thai, tuy nhiên, việc sử dụng riêng lẻ với liều thấp (7,5–10 mg) đã được chứng minh là không đủ để giảm đau phẫu thuật, với tỷ lệ đau khoảng 71 %, do đó cần dùng liều cao hơn để tránh đau nội tạng, buồn nôn và nôn do kéo phúc mạc có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Tuy nhiên, liều cao bupivacain là một trong những yếu tố chính gây ra tỷ lệ tụt huyết áp cao (50–85%).

Mức tê cảm giác giữa khoanh da ngực thứ tư và thứ sáu là cần thiết để có mức tê đầy đủ. Mức này đạt được ở phụ nữ mang thai với liều thuốc tê thấp hơn nhiều so với liều cần thiết ở những người không mang thai trong gây tê tủy sống và tê ngoài cứng. Thuốc tê ưu trọng được ưu tiên cho mổ lấy thai vì nó có xu hướng lan đến gù cột sống ngực ở khoảng T5–6 (Kitahara et al. 1956) bất kể chiều cao của sản phụ. Norris quan sát thấy không có mối tương quan giữa chiều cao hoặc cân nặng của sản phụ và mức độ lan rộng của gây tê tủy sống khi sử dụng liều cố định (12 mg) bupivacain ưu trọng 0,75%(Norris 1988).

Mặt khác, DeSimone và các đồng sự đã so sánh liều bupivacain ưu trọng 12 mg với liều 15 mg trong mổ lấy thai và quan sát thấy mức độ lan cao hơn đáng kể ở liều 15 mg (DeSimone và cộng sự 1988). Hartwell và cộng sự nghiên cứu mối tương quan giữa chiều dài đốt sống đo được từ C7 đến mức mào chậu và với khe xương cùng, và mức độ tê cảm giác sau khi tiêm khoang dưới nhện 12 mg bupivacain ưu trọng để sinh mổ. Không có mối tương quan giữa chiều cao, cân nặng hoặc chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân và mức độ tê cảm giác; tuy nhiên, điều thú vị là có mối tương quan giữa chiều dài đốt sống và mức độ tê cảm giác (Hartwell et al. 1991). ED95(Liều cần thiết để đạt được hiệu quả mong muốn ở 95% dân số) của bupivacain ưu trọng trong khoang dưới nhện là 11,2 mg (khi dùng chung với opioid), do đó liều bupivacain ưu trọng 0,5% tối ưu cho sản phụ là 10-12 mg. 

Một số thuốc bổ trợ đã được sử dụng cùng với thuốc tê tại thời điểm gây tê tủy sống. Sự kết hợp giữa thuốc tê và những thuốc này đã được chứng minh là làm tăng tác dụng tê cảm giác; những nhánh hướng tâm về cảm giác đau nội tạng cũng đã được phát hiện là bị giảm sút. Fentanyl (6,25–12,5 μg) pha trộn với bupivacain 0,75% có tác dụng giảm đau trong phẫu thuật rất tốt cũng như giảm đau sau phẫu thuật trong vài giờ (Hunt và cộng sự 1989). Courtney và các đồng nghiệp đã quan sát thấy tác dụng giảm đau sau phẫu thuật lâu hơn khi sử dụng 10 μg sufentanil so với 6,25 μg (Courtney và cộng sự 1988).

Trước đây, morphine khoang dưới nhện, 0,1–0,2 mg, pha trộn với bupivacain ưu trọng cũng đã được sử dụng (Chadwick và Ready 1988), với tác dụng giảm đau sau phẫu thuật kéo dài từ 17 đến 27 giờ. Tuy nhiên, cần lưu ý đến khả năng suy hô hấp muộn khi sử dụng morphin khoang dưới nhện. Việc bổ sung liều nhỏ clonidine (30–60 μg) pha trộn với fentanyl và morphine sẽ cải thiện khả năng giảm đau sau phẫu thuật. Sử dụng hiệu ứng đáp ứng liều lượng của morphin trong khoang dưới nhện, liều 0,1 mg được cho là tối ưu với ít tác dụng phụ hơn (Palmer et al. 1999).

Các thuốc tê mới hơn như levobupivacain và ropivacain dường như không mang lại lợi ích lớn lao nào. Một nghiên cứu so sánh bupivacain, levobupivacain và ropivacaine trong gây tê mổ lấy thai và kết luận rằng hỗn hợp racemic của bupivacain kết hợp với sufentanil mang lại hiệu quả gây mê vượt trội hơn đáng kể và vẫn là lựa chọn thích hợp khi thực hiện mổ lấy thai (Gautier et al. 2003). Thực hành phổ biến là sử dụng 10-12 mg bupivacain ưu trọng, 10–20 μg fentanyl và 100 – 200 μg morphine không chứa chất bảo quản để gây tê tủy sống.

Tóm lại, mổ lấy thai là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện trên toàn cầu. Thực hành phẫu thuật và gây tê nên được tối ưu hóa để đạt được kết quả tốt nhất có thể cho mẹ và trẻ sơ sinh. Gây tê tủy sống để mổ lấy thai có liên quan đến tỷ lệ biến chứng và tử vong ở mẹ và trẻ sơ sinh thấp hơn so với gây mê toàn thân. Nên sử dụng kim đầu bút chì cỡ nhỏ (25 hoặc nhỏ hơn) để giảm thiểu tỷ lệ nhức đầu do thủng màng cứng. Các biện pháp dự phòng để tránh tụt huyết áp rất quan trọng để duy trì tưới máu tử cung-nhau thai và sinh lý thai nhi. Opioid được thêm vào dung dịch thuốc tê sẽ làm tăng chất lượng gây tê tủy sống trong phẫu thuật và mang lại tác dụng giảm đau sau phẫu thuật.

BsGMHS Nguyễn Vỹ

Tài liệu tham khảo

1. S. Segal, B. S. Kodali. Anesthesia for Cesarean Delivery. Datta’s Obstetric Anesthesia Handbook, Sixth Edition, Springer Nature Switzerland AG 2023,197-238

2. Ngan Kee WD, Lee A, Khaw KS, Ng FF, Karmakar MK, Gin T. A random­ized double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combinations to maintain blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on fetal acid-base status and hemodynamic control. Anesth Analg. 2008;107:1295–302.

3. Norris MC. Height, weight, and the spread of subarachnoid hyperbaric bupi­vacaine in the term parturient. Anesth Analg. 1988;67:555–8.

4. Richman JM, Joe EM, Cohen SR, et al. Bevel direction and postdural punc­ture headache: a meta-analysis. Neurologist. 2006;12:224–8.

5. Roofthooft E, Van de Velde M. Low-dose spinal anaesthesia for caesarean section to prevent spinal-induced hypotension. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21:259–62.

6. Lawrence C. Tsen, MD, Brian T. Bateman, MD, MSc. Anesthesia for Cesarean Delivery. CHESTNUT’S OBSTETRIC ANESTHESIA: PRINCIPLES AND PRACTICE, SIXTH EDITION, Elsevier 2019;575-621.

7. World Health Organization. WHO Statement on Caesarean Section Rates (WHO/RHR/15.02). Geneva: World Health Organization; 2015.