RUNG GIẬT CƠ SAU TÊ TUỶ SỐNG MỔ LẤY THAI

Rung giật cơ được định nghĩa là một cơn co cơ không chủ ý, đột ngột, ngắn, giống như tia chớp bắt nguồn từ hệ thần kinh trung ương. Các cử động giật cơ tạm thời của các chi, thường được gọi là rung giật cơ tuỷ sống (Spinal Myoclonus), biểu hiện hiếm sau gây tê trục thần kinh (Neuraxial Anesthesia) mà không có rối loạn ý thức

Rung giật cơ tuỷ sống (SM) không phải là rối loạn vận động toàn thể mà được cho là bắt nguồn từ tủy sống. Vì rung giật cơ tuỷ sống phát triển theo sau tê trục thần kinh(NA) nên người ta cho rằng NA có thể là nguyên nhân gây ra rung giật cơ. Hơn nữa, một số bài báo liên quan đến SM sau NA (SM-NA) suy đoán rằng thuốc tê ảnh hưởng đến tủy sống, từ đó dẫn đến SM-NA. Tuy nhiên, cơ chế chính xác và mức độ phổ biến của chứng rối loạn vận động này vẫn chưa được hiểu rõ. Ở đây, chúng tôi báo cáo một trường hợp SM-NA xảy ra trong quá trình gây tê tuỷ sống mổ lấy thai chủ động.

Case Report

Sản phụ 35 tuổi (cân nặng 65 kg; cao 159 cm) được lên lịch mổ lấy thai chủ động. Sản phụ không bị co giật hay rối loạn thần kinh nào khác trong thời gian mang thai hiện tại hoặc trước đó, và cũng đã trải qua phẫu thuật lấy thai gây tê tủy sống cách đây 2 năm. 

Đánh giá trước phẫu thuật cho thấy không có yếu tố nguy cơ nào đáng chú ý như tăng huyết áp hoặc không dung nạp glucose. Do đó, bệnh nhân được coi là có tình trạng sức khoẻ loại II theo phân loại Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ, và được tư vấn về kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng kết hợp tủy sống cho ca phẫu thuật. Sản phụ không dùng thuốc tiền mê. Trong phòng mổ sản phụ được theo dõi điện tim, huyết áp không xâm lấn, Spo2 qua mạch đập. Nhiệt độ cơ thể được theo dõi bằng một nhiệt kế được đặt ở đầu ống thông tiểu.

Sản phụ hoàn toàn tỉnh táo, catheter ngoài màng cứng được đặt ở khoang T12/L1, và tê tủy sống được thực hiện ở khoang L2/L3 bằng kim Quincke 25-G ở tư thế nằm nghiêng bên trái, và khử trùng da với 0,5 w/ v% clorhexidine gluconate/etanol. Sau khi dịch não tủy trong suốt ra ở đầu kim, 12,5 mg bupivacain 0,5% tăng trọng không chất bảo quản (AstraZeneca) với 15 μg fentanyl (Janssen Pharmaceuticals) đã được tiêm vào khoang dưới nhện. Sau đó sản phụ được đặt lại ở tư thế nằm ngửa. Sự phong bế cảm giác rõ rệt đối với cảm giác lạnh nhanh chóng được ghi nhận. Cuối cùng, trước khi bắt đầu rạch da phẫu thuật, phong bế cảm giác lạnh đến mức T3 cùng với phong bế vận động. Thuốc vận mạch, bao gồm 8,0 mg ephedrine và 60 µg phenylephrine được dùng để duy trì huyết áp tâm thu ở mức >100 mmHg trong quá trình phẫu thuật. Tổng cộng, 900 ml dịch tinh thể và 500 ml dịch keo được truyền tĩnh mạch.

Phẫu thuật bắt một bé sơ sinh trai còn sống và lấy nhau thai ở phút thứ 9 và 11 sau rạch da. Sản phụ được cho thuốc kháng sinh thông thường và oxytocin co hồi tử cung, không có thuốc nào được đưa vào khoang ngoài màng cứng. Do không dùng thuốc an thần nên bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo trong suốt ca phẫu thuật. Phẫu thuật diễn ra suôn sẻ và không ghi nhận bất thường nào.

Ca phẫu thuật kết thúc sau 1 giờ 10 phút. Vào thời điểm kết thúc, các cử động không chủ ý bắt đầu. Cử động được quan sát thấy ở cả hai chi trên, nhưng cử động ở bên trái rõ ràng hơn (Video). Dấu hiệu sinh tồn không thay đổi trước hoặc trong quá trình cử động. Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và nhịp tim của bệnh nhân là 105 mmHg, 74 mmHg và 87 nhịp/phút trước khi bắt đầu vận động, và 110 mmHg, 69 mmHg và 93 nhịp/phút trước phẫu thuật ngay sau khi bắt đầu cử động.

Phong bế cảm giác lạnh giảm xuống mức T8, các chức năng cảm giác và vận động ở chi trên của sản phụ vẫn còn nguyên vẹn. Sản phụ hoàn toàn tỉnh táo, điềm tĩnh và trả lời được. Sản phụ phàn nàn vì không thể dừng cử động và không cảm thấy lạnh. Thân nhiệt ở bàng quang của sản phụ là 36,8°C, không thấy lạnh chi trên. Hội chẩn bác sĩ thần kinh, sản phụ tỉnh táo và trạng thái thần kinh bình thường. Sau khi khám và đánh giá, 2 mg midazolam được dùng sau 33 phút cử động không chủ ý. Ba phút sau khi dùng thuốc, cử động không chủ ý đã dừng lại.

Bệnh nhân sau đó được chuyển đến phòng bệnh và cử động không chủ ý không tái diễn. Năm giờ sau ca phẫu thuật, phong bế vận động đã phục hồi hoàn toàn. Không quan sát thấy cảm giác bất thường hoặc đau tự phát ở chi trên hoặc chi dưới. Sản phụ đi lại bình thường và được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 3.

Bàn luận

Trong báo cáo này, chúng tôi mô tả một trường hợp co cơ không tự chủ ở chi trên được quan sát thấy ở một bệnh nhân mang thai được gây tê tủy sống bằng bupivacain để phẫu thuật lấy thai. Cử động không chủ ý ngay lập tức giảm bớt sau khi tiêm tĩnh mạch midazolam.

Một trong những chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất trong trường hợp này là sản giật. Sản giật là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của thai kỳ và được đặc trưng bởi cơn co cứng-co giật. Sản giật có thể được loại trừ do sự tiến triển của thai kỳ và trạng thái tinh thần tỉnh táo, điềm tĩnh của sản phụ trong các cơn co. Chẩn đoán phân biệt khác là run lạnh(shivering). Tuy nhiên, chẩn đoán này đã bị loại trừ bởi bằng chứng chủ quan và khách quan biểu hiện ở bệnh nhân và tính chất rõ ràng của các cơn co. Do đó, các cơn co không chủ ý quan sát được ở đây được chẩn đoán là rung giật cơ tuỷ sống sau gây tê tuỷ sống bằng bupivacain.

Rung giật cơ là sự co không tự nguyện của một cơ hoặc một nhóm cơ. Rung giật cơ tuỷ sống được xác định là rung giật cơ có nguồn gốc từ tủy sống và bao gồm giật cơ từng khoanh đoạn và cột sau tủy sống. Cơ chế cụ thể gây ra rung giật cơ vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nó thường gây ra kích thích mà không do bởi các sự kiện bên ngoài, và có thể xuất hiện ở những bệnh nhân không có bệnh thần kinh cụ thể. Sinh lý bệnh của rung giật cơ tuỷ sống dường như liên quan đến sự tăng động bất thường của các tế bào thần kinh trung gian ở sừng sau kèm theo sự mất hoặc suy giảm khả năng ức chế các con đường đi xuống trên khoanh đoạn(suprasegmental). 

Sự khởi phát, thời gian và sự tái phát của rung giật cơ tuỷ sống là không thể dự đoán được và không liên quan đến liều lượng hoặc nồng độ của thuốc tê hoặc các thuốc dùng đồng thời được sử dụng trong gây tê tủy sống. Ngoài thuốc tê, thuốc giảm đau và thuốc cản quang được tiêm vào khoang dưới nhện và ngoài màng cứng có thể gây rung giật cơ. Trong trường hợp này, 15 µg fentanyl được dùng đồng thời với bupivacain. Một số báo cáo trước đây đã xác định được sự kích thích thần kinh do opioid gây ra bởi các cơ chế vẫn chưa được biết rõ.

Một đặc điểm khác của trường hợp này là vị trí bị ảnh hưởng là chi trên. Các báo cáo trước đây mô tả rung giật cơ ở chi dưới. Ngoài ra, chi trái bị ảnh hưởng chủ yếu. Tuy nhiên, cơ chế của hiện tượng này phần lớn vẫn chưa được biết rõ.

Điều trị chứng rung giật cơ khởi phát đột ngột chưa được thiết lập. Thuốc chống co giật như natri valproate, clonazepam, levetiracetam và piracetam đã được sử dụng. Ngoài ra, barbiturat có thể được sử dụng để ngăn chặn cử động. Các thuốc benzodiazepin cũng có thể được sử dụng để điều trị chứng rung giật cơ như được trình bày ở đây. Trong báo cáo trước đây, midazolam và diazepam chỉ có hiệu quả một phần. Tuy nhiên, trong trường hợp này, sử dụng 2 mg midazolam đã làm thuyên giảm nhanh chóng và hoàn toàn các cơn co thắt không chủ ý. 

Bệnh nhân này đã được phẫu thuật mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống 2 năm trước, và cử động không chủ ý đã không xảy ra vào thời điểm đó. Tuy nhiên, một báo cáo đã mô tả một trường hợp rung giật cơ tuỷ sống tái phát khi gây tê tủy sống xảy ra hai lần trong khoảng thời gian 1 năm. Nếu bệnh nhân có cơ hội trải qua mổ lấy thai hoặc điều trị phẫu thuật khác bằng gây tê tủy sống, bác sĩ gây mê nên xem xét khả năng tái phát của cử động không chủ ý này.

Việc chẩn đoán rung giật cơ tuỷ sống có thể khó khăn vì nhiều lý do. Rung giật cơ hoặc cử động không chủ ý giống như rung giật cơ có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau, chẳng hạn như động kinh, do thuốc, sinh hóa, nhiễm trùng, chuyển hóa và các bệnh lý thần kinh khu trú. Ngay cả sinh lý (ví dụ, lo lắng) hoặc rung giật cơ cơ bản cũng có thể xảy ra. Do đó, nên thực hiện các xét nghiệm phụ trợ cơ bản để phát hiện rung giật cơ, bao gồm xác định nồng độ điện giải, nồng độ glucose, chức năng thận, chức năng gan, sàng lọc thuốc và độc tố, đo điện cơ, chụp cộng hưởng từ cột sống và não và từ não đồ(magnetoencephalography). Trong trường hợp này, không có sự bất thường rõ rệt nào trong dữ liệu xét nghiệm. Tuy nhiên, kết quả đo điện cơ và chụp cộng hưởng từ không có sẵn.

Tóm lại, chúng tôi đã mô tả một trường hợp rung giật cơ tuỷ sống dưới gây tê tủy sống trong mổ lấy thai lặp lại, tình trạng này giảm nhanh chóng sau khi tiêm tĩnh mạch midazolam. Sự phát triển rung giật cơ sau gây tê tủy sống là một biến chứng cực kỳ hiếm gặp; tuy nhiên, nếu nó xảy ra, cần loại trừ các bệnh khác trước khi đưa ra chẩn đoán SM-NA. Các cử động không chủ ý của SM-NA đã được chứng minh là tự biến mất trong nhiều trường hợp. Do đó, nếu nghi ngờ SM-NA, tốt hơn nên theo dõi tiến triển trước khi tiến hành các kiểm tra bổ sung, chẳng hạn như xét nghiệm điện sinh lý và điện não đồ.

BsGMHS Nguyễn Vỹ]

Tài liệu tham khảo

1. Takahiro Nakamoto, Kiichi Hirota, Teppei Iwai, and Koh Shingu. Involuntary movement during cesarean under spinal anesthesia. Complete resolution of myoclonus-like involuntary movements under subarachnoid block after midazolam administration in a patient undergoing cesarean section. Korean J Anesthesiol 2015 April 68(2): 193-195.

2. Neera Gupta Kumar, Lalit Gupta, Ashwani Sharma. Spinal myoclonus following combined spinal and epidural anesthesia: An unusual complication. Indian Journal of Clinical Anaesthesia, July-September, 2019;6(3):476-477.

3. F. V. Menezes and N. Venkat Spinal myoclonus following combined spinal-epidural anaesthesia for Caesarean section. Journal compilation @ 2006 The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.

4. Abrão J, Bianco Mde P, Roma W, Krippa JE, Hallak JE. Spinal myoclonus after subarachnoid anesthesia with bupivacaine. Rev Bras Anesthesiol 2011; 61: 619-23, 339-40.

5. Lozsadi D. Myoclonus: a pragmatic approach. Pract Neurol 2012; 12: 215-24.