THEO DÕI THẦN KINH TRONG GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH SẢN KHOA

 

Giảm đau trục thần kinh được sử dụng rộng rãi để giảm đau khi chuyển dạ, và gây tê trục thần kinh(gây tê ngoài màng cứng, tuỷ sống hoặc kết hợp tuỷ sống-ngoài màng cứng (CSE)) là lựa chọn ưu tiên cho phẫu thuật mổ lấy thai và các thủ thuật sản khoa khác. Giống như tất cả các biện pháp can thiệp, có những nguy cơ liên quan đến phong bế trục thần kinh sản khoa. Sự phong bế cảm giác hoặc vận động nặng hoặc kéo dài một cách không mong đợi có thể chỉ ra các biến chứng nghiêm trọng tiềm ẩn như đặt catheter ngoài màng cứng ngoài ý muốn hoặc rất hiếm gặp, bệnh lý thần kinh. Nghiên cứu ngừng tim trong thai kỳ đã xác định phong bế lan rộng là nguyên nhân hàng đầu gây tê gây ngừng tim ở mẹ. Mặc dù hầu hết các biến chứng đều tương đối nhỏ, nhưng trong số những biến chứng đáng sợ nhất là những biến chứng thần kinh nghiêm trọng, hiếm gặp như máu tụ đốt sống, nhiễm trùng và viêm màng nhện. Đặc biệt, tổn thần kinh cấp có thể trở thành vĩnh viễn nếu không được phát hiện và xử trí nhanh chóng trong vòng 8–12 giờ như trong trường hợp máu tụ ngoài màng cứng.  

Việc phát hiện các biến chứng nghiêm trọng sau phong bế trục thần kinh sản khoa là một vấn đề, thứ nhất, do chúng hiếm gặp so với số lượng lớn phụ nữ không biến chứng trải qua các đơn vị phụ sản, và thứ hai, do nhiều thứ khác xảy ra cùng lúc có thể làm sao lãng sự chú ý, chẳng hạn như chăm sóc sản khoa/điều dưỡng trong khi sinh(trong trường hợp gây tê ngoài màng cứng khi chuyển dạ) và chăm sóc trẻ mới sinh. Áp lực ngày càng tăng đối với các đơn vị phụ sản bận rộn là một yếu tố ngày càng đáng lo ngại khác. Theo một cuộc khảo sát gần đây ở Vương quốc Anh, việc tập trung theo dõi vào quá trình hồi phục sau gây tê trục thần kinh cho thấy thực hành rất khác nhau trên khắp Vương Quốc Anh, chỉ có 56% đơn vị được hỏi có chính sách quy trình, và nhiều người trong số này không thực hiện bất kỳ đánh giá thần kinh nào ở ngày đầu tiên sau khi sinh. Ngoài ra còn có phản ứng rất khác nhau đối với tình trạng phong bế kéo dài bất thường, và hầu hết các đơn vị không có sẵn phác đồ hướng dẫn cho vấn đề này. 

Hướng dẫn gần đây về chăm sóc trong khi sinh chỉ bao gồm những khuyến nghị rất hạn chế về theo dõi sản phụ được giảm đau trục thần kinh khi chuyển dạ, mặc dù có hướng dẫn về quản lý bệnh nhân được giảm đau ngoài màng cứng nhưng không bao gồm sản khoa. Do đó, Hiệp Hội Bác Sĩ Gây Mê Và Hiệp Hội Bác Sĩ Gây Mê Sản Khoa(Vương Quốc Anh) đã triệu tập một nhóm chuyên trách để xem xét việc theo dõi thần kinh liên quan đến gây tê trục thần kinh trong sản khoa, và đưa ra hướng dẫn để đảm bảo rằng những bệnh nhân sản khoa đã được phong bế trục thần kinh được quản lý theo tiêu chuẩn giống như bệnh nhân được gây tê trục thần kinh cho các chỉ định khác.

GIẢM ĐAU KHI CHUYỂN DẠ

Cơ sở chính của giảm đau ngoài màng cứng khi chuyển dạ là sử dụng 'liều thấp' thuốc tê kết hợp với opioid, bất kể phương pháp đưa thuốc vào khoang ngoài màng cứng như tiêm bolus ngắt quãng, tiêm truyền liên tục, v.v. Mặc dù thường được gọi là gây tê ngoài màng cứng 'di động', nhưng mức độ di chuyển mà sản phụ trải qua có thể rất khác nhau. Phong bế vận động đáng kể có thể phát triển với chế độ điều trị 'liều thấp', mặc dù ít phổ biến hơn so với chế độ điều trị truyền thống ở liều cao hơn. Tuy nhiên, điều bất thường là người mẹ phát triển phong bế vận động và cảm giác tiến triển sâu sắc với các kỹ thuật liều thấp hiện đại. 

Theo Hiệp Hội Gây Mê Hoàng Gia, sức mạnh của chân có thể được sử dụng như một công cụ theo dõi quan trọng về sức khỏe tủy sống, và điều này được khuyến nghị để đánh giá ở những bệnh nhân không phải sản khoa được gây tê ngoài màng cứng liên tục. Và khuyến nghị này nên áp dụng chiến lược tương tự cho bệnh nhân sản khoa. Hướng dẫn của NICE(The National Institute for Health and Care Excellence) về chăm sóc trong khi sinh đưa ra khuyến nghị về việc theo dõi khi thiết lập phong bế ngoài màng cứng, quy định rằng phong bế cảm giác phải được đánh giá hàng giờ và kết hợp với theo dõi các thông số tim mạch khác.

Khuyến nghị mức độ phong bế vận động cũng được theo dõi cùng với phong bế cảm giác. Do thời gian có hạn để cứu vãn các tổn thương nghiêm trọng, do đó nên theo dõi phong bế vận động mỗi giờ. 

Do sự xuất hiện tương đối phổ biến của tình trạng phong bế vận động ở mức độ nhẹ được gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ, nên nâng thẳng chân (có thể nhấc gót chân lên khỏi giường chống lại trọng lực, ngay cả khi không duy trì được) được khuyến nghị là phương pháp theo dõi trong quá trình chuyển dạ, và xem như một test sàng lọc đơn giản. Bác sĩ gây mê nên được cảnh báo nếu sản phụ không thể nhấc thẳng chân lên; điều này có thể  không yêu cầu tăng cường/quản lý thêm, nhưng tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể (ví dụ: các đặc điểm khác của phong bế, tính chất và thời gian gây tê ngoài màng cứng, v.v.) nhưng cần được xem xét lại. 

Ở hầu hết các bệnh nhân, tình trạng phong bế mở rộng không mong muốn trong quá trình chuyển dạ là do đặt catheter ngoài màng cứng sai vị trí. Khi có lo ngại về mức độ phong bế vận động và cảm giác ở sản phụ được gây tê ngoài màng cứng khi chuyển dạ, nên gọi bác sĩ gây mê để đánh giá bệnh nhân; quản lý ngay lập tức có thể bao gồm:

• Ngừng truyền thuốc ngoài màng cứng/không cho liều bổ sung tiếp theo;

• Loại bỏ/ hoặc đặt lại tê ngoài màng cứng, tùy thuộc vào quy trình của bệnh viện và xem xét các yếu tố nguy cơ khác, và lưu ý đến sự cần thiết phải gây tê trong thời gian chuyển dạ còn lại.

Sau khi sinh, việc quan sát để đảm bảo giải quyết tình trạng phong bế trục thần kinh lan rộng phải tuân theo lộ trình tương tự như được mô tả dưới đây.

GÂY TÊ CHO CÁC THỦ THUẬT

Gây tê trục thần kinh cho chỉ định sản khoa thường liên quan đến gây tê tủy sống/CSE(tê tuỷ sống kết hợp tê ngoài màng cứng) hoặc mở rộng gây tê ngoài màng cứng hiện có bằng thuốc tê có nồng độ và thể tích cao hơn thuốc được sử dụng trong chuyển dạ. Trong những tình huống này, sự hiện diện của tình trạng phong bế vận động đáng kể có thể được sử dụng cùng với chiều cao của phong bế như một dấu hiệu cho thấy mức độ gây tê thích hợp. Trong quá trình hồi phục từ các phong bế như vậy - có thể mất vài giờ - các biến chứng thần kinh nghiêm trọng hiện có hoặc đang phát triển có thể không phát hiện được.

Sự hồi phục cảm giác vận động sau mổ lấy thai đã được báo cáo là thường mất 2–3 giờ sau dùng bupivacain tê tuỷ sống, và 3–5 giờ sau khi gây tê ngoài màng cứng bupivacain và/hoặc lidocain, mặc dù các định nghĩa khác nhau đáng kể và sự phục hồi có thể rất khác nhau. Hơn nữa, tình trạng phong bế kéo dài không mong đợi (lên tới 24–48 giờ) hiếm khi xảy ra trong các trường hợp thông thường và không tìm thấy lời giải thích. Là một công cụ sàng lọc, khuyến nghị rằng tất cả phụ nữ hồi phục sau gây tê trục thần kinh nên được test nâng thẳng chân vào giờ thứ 4  kể từ thời điểm gây tê ngoài màng cứng/tủy sống cuối cùng. Đánh giá này có thể được liên kết với các quan sát sau sinh thường lệ khác. Nếu sản phụ không thể nhấc chân thẳng lên ở giờ thứ 4, nên gọi bác sĩ gây mê để đánh giá đầy đủ. Ngoài ra, phụ nữ nên được thông báo về khoảng thời gian có thể hồi phục chức năng vận động và cảm giác, đồng thời khuyến khích báo cáo bất kỳ sự chậm trễ nào.

Các yếu tố nguy cơ phát triển máu tụ ngoài màng cứng hoặc abscess

Chúng có thể xuất hiện trước khi gây tê trục thần kinh hoặc phát triển sau khi thực hiện dụng cụ ngoài màng cứng/tủy sống (bao gồm cả việc rút catheter). 

Tăng nguy cơ máu tụ 

Rối loạn đông máu bao gồm giảm tiểu cầu; thuốc chống đông. 

Mạch máu bất thường/mạch máu dễ vỡ.

Tăng nguy cơ abscess                  

Thiếu hụt hoặc suy giảm miễn dịch. Nhiễm trùng máu.       

Tăng nguy cơ chẩn đoán muộn    

Bất động kéo dài vì phẫu thuật/các lý do khác, ngăn cản việc phát hiện điểm yếu.  Khó khăn về ngôn ngữ/giao tiếp. 

Đơn vị bận rộn; nhiều lần thay đổi nhân sự, với sự bàn giao liên tục giảm/kém                                                      

Không có cơ sở bằng chứng cho các vấn đề sau:

- Các nỗ lực gây tê trục thần kinh nhiều lần kèm chảy máu.

- Thời gian đặt kim có thể kéo dài / vị trí phong bế / mất tính vô trùng.

Một phương pháp đánh giá phong bế vận động chi tiết hơn để cho phép giải quyết những trường hợp phong bế vận động kéo dài, thì thang điểm Bromage được khuyến nghị như một phương pháp tiêu chuẩn hóa hiện có, như đối với dân số không sản khoa. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải sử dụng thang đo chính xác vì có bằng chứng về việc thường xuyên hiểu sai/áp dụng sai trong thực hành lâm sàng(xem hình)

TÌNH TRẠNG TĂNG NẶNG

Khối máu tụ ngoài màng cứng có thể gây tổn thương thần kinh không hồi phục nếu không được loại bỏ trong vòng 8–12 giờ. Việc phát hiện chậm trễ các triệu chứng và dấu hiệu có thể trở nên trầm trọng hơn do chậm trễ trong chẩn đoán lâm sàng và chuyển tuyến điều trị. Việc không thể nhấc thẳng chân lên ở thời điểm giờ thứ 4 có thể không nhất thiết gợi ý bất kỳ bệnh lý tiềm ẩn nào, ví dụ, nếu phong bế cảm giác và/hoặc vận động đã được giải quyết ổn định trong thời gian đó, mặc dù không đạt được mục tiêu này, đặc biệt nếu liều lượng lớn thuốc tê được sử dụng. Tuy nhiên, nếu có lo ngại về mức độ phong bế trục thần kinh, chẳng hạn như không giải quyết được tình trạng phong bế hoặc phong bế vận động ngày càng gia tăng, bác sĩ gây mê nên cân nhắc việc tăng cường chăm sóc khẩn cấp bao gồm hội chẩn chuyên khoa thần kinh. Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống là phương thức thích hợp cho các trường hợp nghi ngờ, mặc dù chụp cắt lớp vi tính(CT Scant) đã được ủng hộ vì nó có thể dễ dàng tiếp cận hơn. 

YẾU TỐ NGUY CƠ

Không thể tạo ra một lược đồ chẩn đoán có thể phân biệt một cách đáng tin cậy một phong bế kéo dài là 'biến thể bình thường' với biểu hiện một biến chứng nghiêm trọng, bởi vì biến chứng sau rất hiếm và hai thái cực có các đặc điểm chồng chéo. Tuy nhiên, mức độ nghiêm trọng của tình trạng này đòi hỏi ít nhất nó phải được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào đáp ứng các tiêu chí được xác định ở trên. Điều quan trọng đối với việc ra quyết định phù hợp trong từng trường hợp là việc xem xét các yếu tố nguy cơ liên quan, sao cho biểu hiện lâm sàng tương tự có thể dẫn đến các lộ trình quản lý khác nhau tùy thuộc vào sự hiện diện hay vắng mặt của chúng (và sự kết hợp).

SẢN PHỤ BIỂU HIỆN KHIẾM KHUYẾT THẦN KINH SAU SINH 

Hầu hết các vấn đề về thần kinh sau sinh cần được phát hiện trước khi sản phụ xuất viện. Tuy nhiên, có thể sản phụ sẽ phát triển hoặc nhận biết được các bất thường về thần kinh sau khi xuất viện. Tất cả sản phụ có biểu hiện mất cảm giác hoặc vận động cấp sau sinh đều cần được xem xét khẩn cấp, đặc biệt nếu có kèm theo đau đầu. Các bệnh viện nên có các quy trình để tạo điều kiện thuận lợi cho việc sản phụ tái nhập viện sau sinh nhằm tiến hành khám và điều trị cần thiết, cho dù họ đến các dịch vụ thai sản, khoa cấp cứu hay qua các tuyến khác. Có khả năng chẩn đoán phân biệt rộng rãi về bất thường thần kinh sau sinh. Điều cần thiết là các bệnh viện phải có chiến lược xác định bệnh lý có thể hồi phục và lộ trình chuyển tuyến rõ ràng để đảm bảo điều trị hiệu quả.

Tóm lại, thủ thuật tê trục thần kinh là kỹ thuật an toàn và được công nhận để giảm đau chuyển dạ và gây tê phẫu thuật; tuy nhiên, chúng có liên quan đến nguy cơ và biến chứng. Nếu xác định được một bất thường, việc kiểm tra thần kinh kỹ lưỡng ngay lập tức là điều cần thiết và hội chẩn với bác sĩ X quang, bác sĩ phẫu thuật thần kinh nếu có thể, vì có thể nhạy cảm về thời gian để tối ưu hóa kết quả.

Hầu hết các tổn thương thần kinh chu sinh đều có nguồn gốc sản khoa và thường khỏi trong vòng 6 đến 8 tuần, nhưng một số có thể mất vài tháng đến nhiều năm mới khỏi hoàn toàn và một số có thể là vĩnh viễn

BsGMHS Nguyễn Vỹ

Tài liệu tham khảo

1. National Institute for Health and Care Excellence. Clinical guideline [CG190]: Intrapartum care for healthy women and babies, 2014 (revised 2017). 

2. Royal College of Midwives. Midwifery Care in Labour Guidance for all Women in all Settings.  London: RCM, 2018. 

3. S. M. Yentis, D. N. Lucas, L. Brigante, R. Collis, P. Cowley, S. Denning, W. J. Fawcett and A. Gibson. Safety guideline: neurological monitoring associated with obstetric neuraxial block 2020. Anaesthesia 2020, 75, 913–919.

4. Malhotra R, Johnstone C, Halpern S, Hunter J, Banerjee A. Duration of motor block with intrathecal ropivacaine versus bupivacaine for caesarean section: a meta-analysis. International Journal of Obstetric Anesthesia 2016; 27: 9–16.

5. Cordrey V, Alder R, Yentis SM. Monitoring of motor blockade after regional anaesthesia for caesarean section. Anaesthesia 2018; 73: 35.