GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG CHỌC THỦNG MÀNG CỨNG CHO GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ

Đau chuyển dạ là cảm giác chủ quan và phức tạp. Mô hình đau chuyển dạ ở sản phụ sinh con rạ và sinh con so khác nhau. Tuy nhiên, đau chuyển dạ được coi là cao nhất trong thang đánh giá mức độ đau khi so sánh với những trải nghiệm đau đớn khác. Đau và căng thẳng có thể dẫn đến tình trạng giảm thông khí ở người mẹ và giải phóng catecholamine và cortisol. Do đó, tăng thông khí có thể làm đường cong phân ly oxy dịch chuyển sang trái và giải phóng catecholamine dẫn đến giảm lưu lượng máu qua nhau thai, cả hai đều dẫn đến giảm lượng oxy vận chuyển đến thai nhi. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng cơn đau chuyển dạ không thuyên giảm có thể ảnh hưởng đến kết quả của mẹ và thai nhi.

Giảm đau chuyển dạ có một hành trình dài từ thời sử dụng ether và chloroform cho đến chương trình toàn diện ngày nay về quản lý cơn đau chuyển dạ bằng thuốc dựa trên bằng chứng. Giảm đau trục thần kinh được coi là phương pháp giảm đau tiêu chuẩn vàng trong chuyển dạ. Gây tê ngoài màng cứng và CSE (gây tê tuỷ sống kết hợp tê ngoài màng cứng) là những kỹ thuật trục thần kinh thường được sử dụng. Gây tê ngoài màng cứng có ưu điểm là cung cấp giảm đau liên tục và có khả năng kéo dài thời gian giảm đau đến khi gây tê mổ lấy thai. Tuy nhiên, nó có tác dụng giảm đau khởi phát chậm và chất lượng phong bế cũng thay đổi. Các nghiên cứu đã cho thấy nó không đủ lan truyền xuống xương cùng, phong bế cảm giác không đều hoặc một bên, suy giảm vận động.. v.v.

Kỹ thuật CSE có ưu điểm là khởi phát nhanh, giảm đau sâu, bệnh nhân hài lòng cao và xác nhận được khoang ngoài màng cứng bằng cách thấy dịch não tủy (CSF) chảy ra rõ ràng qua kim tê tuỷ sống, giúp giảm số lần thất bại khi đặt catheter ngoài màng cứng. Tuy nhiên, nó có nhược điểm là khả năng gây mất ổn định huyết động, nhịp tim thai nhi chậm và các tác dụng phụ khác của thuốc tê và opioid trong khoang dưới nhện. Nhược điểm của cả hai kỹ thuật này có thể được khắc phục bằng kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng chọc thủng màng cứng(DPE - Dural Puncture Epidural ) thông qua việc lan truyền giảm đau đến xương cùng tốt hơn, tránh dùng thuốc tủy sống và xác định sớm tình trạng thất bại ngoài màng cứng.

SỰ PHÁT TRIỂN CỦA KỸ THUẬT GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG CHỌC THỦNG MÀNG CỨNG(DPE - DURAL PUNCTURE EPIDURAL )

Năm 1958, Sykes đã báo cáo một trường hợp vô tình chọc thủng màng cứng và tiêm thuốc ở một bệnh nhân được sửa chữa âm đạo dẫn đến ngưng thở và hạ huyết áp trong vòng 15 phút. Các triệu chứng được báo cáo là kết quả của việc thuốc lan rộng vào khoang ngoài màng cứng, sau đó được chuyển vào khoang tuỷ sống. Với việc Leach và Smith chọc thủng màng cứng ngoài ý muốn bằng kim gây tê ngoài màng cứng, kỹ thuật DPE đã trở nên nổi tiếng.

Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng chọc thủng màng cứng(DPE) là một biến đổi của kỹ thuật CSE được mô tả lần đầu tiên để sử dụng cho bệnh nhân phẫu thuật ngoài sản khoa vào năm 1996 bởi Suzuki và cộng sự, và sau đó được các nhà nghiên cứu khác áp dụng ở bệnh nhân sản khoa. Nó được thực hiện tạo ra một lỗ thủng trên màng cứng bằng cách sử dụng kim tê tuỷ sống (25-27 G) xuyên qua trục của kim gây tê ngoài màng cứng. Sau khi tạo được lỗ thủng màng cứng và dòng chảy tự do của dịch não tủy (CSF) được xác nhận, kim tê tuỷ sống được rút ra mà không cần tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện. Catheter ngoài màng cứng được đặt trong khoang ngoài màng cứng và thuốc tê được tiêm vào khoang ngoài màng cứng thông qua catheter ngoài màng cứng. Việc chọc thủng màng cứng tạo ra một kênh dẫn để chuyển thuốc tê từ ngoài màng cứng sang khoang dưới nhện, đây là một đặc điểm độc đáo của kỹ thuật DPE. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng so với EA(tê ngoài màng cứng) tiêu chuẩn, DPE có thể mang lại hiệu quả giảm đau chất lượng cao hơn và điểm đau thấp hơn trong 10 phút đầu tiên, với tỷ lệ tê một bên trong giảm đau chuyển dạ thấp hơn, cùng liều lượng thuốc giảm đau thấp hơn và không gây bất lợi cho mẹ hoặc thai nhi

CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA KỸ THUẬT DPE

Với việc chọc thủng màng cứng, một kênh được tạo ra đóng vai trò then chốt trong việc vận chuyển thuốc vào khoang dưới nhện từ khoang ngoài màng cứng. Điều này dẫn đến việc bắt đầu phong bế vùng xương cùng tốt hơn, và chất lượng phong bế được cải thiện với ít tác dụng phụ cho mẹ và thai nhi hơn so với các kỹ thuật tê trục thần kinh khác. Theo tính chất vật lý của dòng chảy, khi bán kính của kích thước lỗ thủng màng cứng giảm, dung dịch đi qua mỗi đơn vị thời gian cũng giảm đi. Một nghiên cứu được thực hiện bởi Bernards và cộng sự, trong số những con khỉ được phân tích các kích cỡ vết thủng màng cứng khác nhau theo dòng thuốc, và nó cho thấy rằng dòng thuốc có mối tương quan với kích thước của vết thủng màng cứng. Park WY đã chỉ ra rằng khi đặt catheter ngoài màng cứng, có sự lan rộng thuốc về phía đầu hơn chứ không phải theo hướng thấp hơn. Đổi lại, sự lan truyền vào các rễ và sợi thần kinh cùng khó khăn hơn. Kỹ thuật CSE cho phép tiếp cận trực tiếp vào các rễ thần kinh, giúp bắt đầu giảm đau nhanh hơn và cải thiện sự lan rộng đến xương cùng. Một nghiên cứu được thực hiện bởi Cappiello và cộng sự, sử dụng kim Whitacre cỡ 25 với bupivacain đơn thuần 0,25% cho thấy có sự lan rộng xuống vùng thấp(đuôi) và mức lan rộng trung bình về phía trên(đầu) là T10 đối với tê ngoài màng cứng chọc thủng màng cứng. Sự lan rộng ở vùng thấp hơn và phong bế đối xứng được thấy ở những người dùng CSE và DPE trong một nghiên cứu được thực hiện bởi Châu và cộng sự.

GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG CHỌC THỦNG MÀNG CỨNG TRONG SẢN KHOA

Trong thế giới hiện đại, việc chăm sóc sản khoa tiêu chuẩn ở một quốc gia được phản ánh qua sự sẵn có và chấp nhận giảm đau khi chuyển dạ. Mục tiêu chính của giảm đau khi chuyển dạ là giảm đau, giảm sự phong bế vận động để cho phép sản phụ đi lại, cùng cho phép người sản phụ tham gia vào quá trình sinh nở và ảnh hưởng tối thiểu đến thai nhi. Để đạt được mục tiêu này, thuốc/nồng độ, đường dùng và liều lượng phải được phân phối phù hợp một cách chính xác. Các nghiên cứu so sánh DPE và các kỹ thuật trục thần kinh khác để giảm đau khi chuyển dạ được liệt kê trong Bảng(xem hình).

Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Sự Lan Truyền Qua Màng Não Của Thuốc 

Mối liên quan giữa kích thước lỗ thủng màng cứng và hiệu quả của kỹ thuật DPE

Đánh giá hệ thống của Layera và cộng sự. cho thấy không có sự khác biệt nhiều giữa kích thước lỗ thủng màng cứng và hiệu quả giảm đau khi chuyển dạ. Tuy nhiên, kích thước lổ thủng tương đối lớn hơn dẫn đến tác dụng nhanh hơn.

Thuốc và liều lượng 

Tổng lượng thuốc là  một yếu tố cấu thành khác khi tăng số lượng phân tử thuốc bên trong khoang ngoài màng cứng sẽ thúc đẩy đủ sự khuếch tán qua màng não tự nhiên cho các lỗ màng cứng, và các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã cho thấy sự lan truyền của bupivacain tốt hơn lidocain, và thuốc ropivacain xuyên màng não có thể tương tự như của thuốc bupivacaine hơn lidocain.

Thuốc được sử dụng cho DPE trong sản khoa

Bupivacain là thuốc tê nhóm amid có tác dụng kéo dài và được sử dụng rộng rãi nhất, sau đó là ropivacain, một chất tương đồng propyl của bupivacain. Do đặc điểm cấu trúc và đặc tính hóa lý nên ropivacaine được cho là ít độc hơn đối với hệ thần kinh. Phác đồ giảm đau ngoài màng cứng hiện khuyến cáo nên thêm opioid vào thuốc tê để mang lại hiệu quả giảm đau vượt trội, kéo dài thời gian giảm đau đồng thời cũng tiết kiệm thuốc tê. Kỹ thuật bolus ngoài màng cứng ngắt quãng để kiểm soát cơn đau khi chuyển dạ được ưu tiên hơn so với truyền liên tục để duy trì, vì dùng thuốc tê ít hơn và tác dụng phụ cũng xảy ra ít hơn.

TÁC DỤNG PHỤ TRONG KỸ THUẬT GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG CHỌC THỦNG MÀNG CỨNG

Các tác dụng phụ như ngứa và hạ huyết áp ở mẹ ít được báo cáo ở phụ nữ DPE. Tuy nhiên, các triệu chứng như đau lưng, đau cổ và mổ lấy thai đều tương tự ở DPE cũng như trong các kỹ thuật khác. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhịp tim chậm của thai nhi ít gặp hơn ở những người dùng DPE. Tỷ lệ đau đầu sau thủng màng cứng cũng tối thiểu với kỹ thuật DPE.

Tóm lại, kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng chọc thủng màng cứng để giảm đau chuyển dạ đã mang lại chất lượng phong bế được cải thiện và nhất quán, khởi phát nhanh và ít tác dụng phụ cho mẹ và thai nhi hơn các kỹ thuật khác. Nó cũng tạo ra sự phong bế vận động tối thiểu so với CSE, và có thêm một ưu điểm nữa là xác định sớm tình trạng thất bại ngoài màng cứng. Tuy nhiên, việc lựa chọn một kỹ thuật tê trục thần kinh cụ thể nên tuỳ thuộc vào mỗi bệnh nhân dựa trên các yếu tố nguy cơ gây tê và sản khoa, sở thích của bệnh nhân, tiến triển của chuyển dạ và nguồn lực của cơ sở.                                                                                    

BsGMHS Nguyễn Vỹ

Tài liệu tham khảo

1. Rani P, Arun Thilak T. Dural Puncture Epidural during Labor: A Perspective. Annals of SBV, Volume 10 Issue 2 (July–December 2021)

2. Sheng-You Wang, Yan He, Hai-Juan Zhu, Bo Han. Dural puncture epidural technique provides better anesthesia quality in repeat cesarean delivery than epidural technique: Randomized controlled study. World J Clin Cases 2022; 10(20):6890-6899

3.  Anthony Chau, MD, MMSc, FRCPC, Carolina Bibbo, MD,§ Chuan-Chin Huang, ScD, Kelly G. Elterman, MD,_ Eric C. Cappiello, MD, Julian N. Robinson, MD, and Lawrence C. Tsen, MD. Dural Puncture Epidural Technique Improves LabornAnalgesia Quality With Fewer Side Effects Compared With Epidural and Combined Spinal Epidural Techniques: A Randomized Clinical Trial. International Anesthesia Research Society. Volume 124, Number 2,  February 2017.

4. Wilson SH, Wolf BJ, Bingham K, Scotland QS, Fox JM, Woltz EM, et al. Labor analgesia onset with dural puncture epidural versus traditional epidural using a 26-gauge Whitacre needle and 0.125% bupivacaine bolus: a randomized clinical trial. Anesth Analg 2018; 126(2):545–551. 

5. Yadav P, Kumari I, Narang A, Baser N, Bedi V, Dindor BK. Comparison of dural puncture epidural technique versus conventional epidural technique for labor analgesia in primigravida. J Obstet Anaesth Crit Care 2018;8(1)