BS GÂY MÊ SẢN KHOA: YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH CHUYỂN ĐỔI THÀNH CÔNG GIẢM ĐAU NGOÀI MÀNG CỨNG SANG GÂY TÊ PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI?

Bác sĩ gây mê sản khoa có thể quản lý việc gây tê ngoài màng cứng khi chuyển dạ tích cực hơn, đảm bảo catheter hoạt động tốt trong suốt quá trình chuyển dạ. Họ có thể xử lý hoặc thay thế catheter ngoài màng cứng dưới mức tối ưu trước khi quyết định sinh con được đưa ra. Các bác sĩ gây mê không chuyên sản khoa có nhiều khả năng gây mê toàn thân hơn và ít có khả năng xử lý catheter ngoài màng cứng hoặc lựa chọn các kỹ thuật tê trục thần kinh khác nếu chuyển sang gây tê phẫu thuật thất bại.

Quản lý một bệnh nhân mổ lấy thai khẩn cấp là một khía cạnh đầy thách thức trong thực hành gây mê sản khoa. Tính khẩn cấp của ca sinh có thể ảnh hưởng đến phương thức vô cảm do thời gian giới hạn ngắn từ khi quyết định đến khi sinh. Với những nguy cơ được công nhận rộng rãi liên quan đến gây mê toàn thân trong mổ lấy thai khẩn cấp/cấp cứu, vô cảm an toàn cho sản phụ bằng gây tê vùng là kết quả mong đợi của tất cả bác sĩ gây mê. Mặc dù gây tê tủy sống đã được chấp nhận rộng rãi, ngay cả với các mục tiêu trong khung thời gian hạn chế từ khi quyết định đến khi sinh, gây tê ngoài màng cứng nên được sử dụng khi giảm đau chuyển dạ đã được thiết lập trước mổ cấp cứu. Việc sử dụng gây mê toàn thân có thể giảm bớt nếu bác sĩ gây mê tham gia mổ cấp cứu là bác sĩ gây mê sản khoa thay vì bác sĩ gây mê không chuyên sản khoa.

Tránh gây mê toàn thân hoặc thực hiện gây tê vùng trong mổ lấy thai cấp cứu được cho là làm giảm nguy cơ thức tỉnh không mong muốn trong phẫu thuật, nguy cơ thiếu oxy liên quan đến gây mê toàn thân và đặt nội khí quản thất bại hoặc hít sặc. Việc sử dụng gây tê vùng cũng được chấp nhận rộng rãi vì tương đối ít đau sau phẫu thuật. Kích hoạt một catheter ngoài màng cứng được đặt trong quá trình chuyển dạ có thể cung cấp cho gây tê phẫu thuật, mặc dù điều này đòi hỏi thời gian, có thể bị giới hạn trong thời gian đã thỏa thuận từ khi quyết định đến khi sinh. Từ quan điểm của bệnh nhân, sản phụ thường thích tỉnh táo khi sinh con qua đường âm đạo hoặc phẫu thuật, và với tư cách là bác sĩ gây mê, chúng tôi phải cố gắng đảm bảo trải nghiệm tích cực có thể xảy ra trong ca mổ cấp cứu. Trải nghiệm tiêu cực trước đây về việc mang thai và sinh con góp phần lớn nhất vào nỗi sợ hãi về việc sinh con trong tương lai ở phụ nữ đã sinh con

Một số bác sĩ gây mê ủng hộ mạnh mẽ việc ngừng cho thuốc ngoài màng cứng và chuyển sang gây tê tủy sống, ngay cả khi giảm đau chuyển dạ hoạt động tốt. Lý do thường cho là do chất lượng tê ngoài màng cứng phẫu thuật không thể đạt được trong thời gian thích hợp cho một ca phẫu thuật khẩn cấp, và gây mê toàn thân khởi phát nhanh và đáng tin cậy hơn nhiều, mặc dù có rất ít hoặc không có bằng chứng từ y văn ủng hộ những tuyên bố này. Tuyên bố này trái ngược với các hướng dẫn đã được xuất bản của Hiệp Hội Gây Mê Hoàng Gia(Anh quốc) về thực hành gây mê tốt nhất trong các ca mổ lấy thai cấp cứu. Họ cho rằng tỷ lệ gây mê toàn thân có thể chấp nhận được ở một sản phụ được gây tê ngoài màng cứng khi chuyển dạ không nên vượt quá 3 %. Theo hướng dẫn của Viện Y Tế và Chăm Sóc Sức Khỏe Quốc Gia ở Anh, gây mê toàn thân nên được sử dụng dưới 1% trong các ca mổ chủ động, và dưới 5% trong các ca mổ khẩn cấp.

Để đạt được phong bế trục thần kinh được khuyến nghị trong phẫu thuật, việc chuyển đổi phương pháp tê ngoài màng cứng thực hiện trong chuyển dạ phải là lựa chọn đầu tiên của kỹ thuật vô cảm. Chất lượng của gây tê ngoài màng cứng khi chuyển dạ có thể rất quan trọng để chuyển sang gây tê phẫu thuật thành công. Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ dẫn đến việc bổ sung liều gây tê ngoài màng cứng khi chuyển dạ thất bại vẫn chưa được chưa được hiểu rõ và xác định thống nhất trong y văn. Báo cáo phổ biến nhất bao gồm thời gian giảm đau kéo dài, số lượng liều bổ sung cần thiết hoặc liều bolus của bác sĩ gây mê, kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng truyền thống so với giảm đau chuyển dạ kết hợp tủy sống/ngoài màng cứng (CSE), tầm vóc bệnh nhân cao, đặt catheter ngoài màng cứng không phải là chuyên gia gây mê sản khoa, mức độ khẩn cấp của mổ lấy thai và tình trạng béo phì của bà mẹ.

Những nghiên cứu mô tả “thất bại” chuyển đổi ngoài màng cứng đã được quan sát và hồi cứu, và có thể bị sai lệch và gây nhiễu, ảnh hưởng đến việc giải thích. Mặc dù CSE(tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng kết hợp) đã được chứng minh là có độ tin cậy cao trong giảm đau chuyển dạ, nhưng vẫn chưa có bằng chứng mạnh mẽ nào chứng minh rằng đặt catheter ngoài màng cứng như một phần của CSE đảm bảo tỷ lệ thành công cao hơn khi chuyển sang gây tê mổ lấy thai. Trong một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp từ Bauer và cộng sự, chỉ có ba yếu tố nguy cơ liên quan đến thất bại việc chuyển đổi tê ngoài màng cứng chuyển dạ sang gây tê phẫu thuật: số lượng liều bolus bổ sung của bác sĩ gây mê cho cơn đau đột ngột trở lại, sản phụ được chăm sóc bởi bác sĩ gây mê không chuyên sản khoa và tính cấp thiết của mổ lấy thai. Những phát hiện này đã được xác nhận trong các nghiên cứu sau này cho thấy rằng catheter ngoài màng cứng có nhiều khả năng được sử dụng hơn nếu bác sĩ chuyên khoa gây mê sản khoa là bác sĩ trực để thực hiện cho ca phẫu thuật mổ lấy thai.

Riley và cộng sự đã chỉ ra rằng giảm đau ngoài màng cứng ở sản phụ do bác sĩ gây mê không chuyên sản khoa thực hiện có liên quan đến tỷ lệ thành công thấp hơn khi được gây tê phẫu thuật. Trong loạt bài đó, giảm đau trục thần kinh khi chuyển dạ do bác sĩ gây mê sản khoa thực hiện có tỷ lệ thất bại là 2,9% so với 11,8% của nhóm Bs gây mê không chuyên sản khoa. Một nghiên cứu từ Campbell và cộng sự đã báo cáo một loạt bài về tỷ lệ gây mê toàn thân trong bối cảnh này là 5,5% đối với nhóm chuyên gia gây mê không chuyên sản khoa, và 1,2% khi bác sĩ gây mê sản khoa quản lý ca này. Kết quả từ Wagner và cộng sự không kiểm tra chính thức xem liệu bác sĩ gây mê không chuyên sản khoa có góp phần vào nguy cơ gây mê toàn thân cao hơn hay không? Tuy nhiên, phân tích quan sát cho thấy rằng sự hiện diện của một bác sĩ gây mê được đào tạo về sản khoa có liên quan đến việc giảm tỷ lệ sử dụng gây mê toàn thân ở những bệnh nhân đã đặt catheter ngoài màng cứng chuyển dạ khi cần mổ cấp cứu, ít nhất là trong đoàn hệ đó.

Không có lời giải thích đơn giản tại sao tỷ lệ thất bại của catheter ngoài màng cứng nói chung có vẻ thấp hơn nhiều, và tỷ lệ thành công của chuyển đổi ngoài màng cứng cao hơn nhiều khi được thực hiện bởi các bác sĩ gây mê sản khoa. Có lẽ kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng tốt hơn ở những bàn tay có kinh nghiệm, và lành nghề sẽ được kỳ vọng làm giảm nguy cơ thất bại nói chung, mặc dù chuyên môn về đặt catheter ngoài màng cứng cũng được tìm thấy ngoài gây tê sản khoa. Thành công còn liên quan đến việc định lượng và đánh giá hiệu quả lâm sàng cũng như chuẩn bị bệnh nhân một cách tối ưu. Tỷ lệ thành công cao hơn chỉ có thể được giải thích một phần bởi sự khác biệt về kỹ thuật hoặc kỹ năng kỹ thuật. Bs gây mê tận tâm tại phòng sanh, quen với diễn biến chuyển dạ, sẽ có những cảnh báo sớm nếu gây tê ngoài màng cứng không phù hợp và cần tối ưu hóa. Nếu cần, họ sẽ thay thế catheter kịp thời khi catheter và truyền thuốc không hoạt động tối ưu, để sẵn sàng tạo điều kiện chuyển đổi an toàn từ giảm đau sang gây tê phẫu thuật nếu cần.

Cần có một catheter hoạt động tốt để tránh gây mê toàn thân khi có giới hạn về thời gian. Palanisamy và cộng sự trong đánh giá hồi cứu của họ cho thấy tỷ lệ sinh mổ cần gây mê toàn thân thấp dựa trên việc thay thế tích cực các catheter ngoài màng cứng hoạt động dưới mức tối ưu. Một chuyên gia gây mê sản khoa cũng có thể rút catheter ngoài màng cứng thêm 1 cm trước khi gây tê để tăng tỷ lệ thành công khi chuyển từ giảm đau ngoài màng cứng sang gây tê. Trao đổi chặt chẽ với nhóm sản khoa để xác định những sản phụ có nhiều khả năng cần sinh mổ nhất để có thể làm giảm nguy cơ gây tê ngoài màng cứng không thành công. Đội ngũ nhân viên tận tâm cũng đảm bảo sẵn sàng ngay lập tức cho ca sinh mổ khẩn cấp

Sự khẩn cấp của mổ lấy thai có thể là một yếu tố nguy cơ dẫn đến việc chuyển sang gây tê phẫu thuật không thành công, đó là các bác sĩ gây mê bỏ phong bế ngoài màng cứng chưa có tác dụng đầy đủ. Tuy nhiên, sản phụ đến mổ cấp cứu nên được gây tê trục thần kinh để giảm nguy cơ biến chứng ở trẻ sơ sinh và/hoặc bà mẹ. Khoảng thời gian lý tưởng từ lúc quyết định đến rạch da (DDI) hoặc khoảng thời gian từ khi quyết định đến khi sinh (DDD) vẫn còn gây tranh cãi. Không có bằng chứng chắc chắn nào về sự gia tăng tỷ lệ biến chứng ở trẻ sơ sinh, mặc dù nhiều cơ sở không đạt được tiêu chuẩn chung về 30 phút. Bác sĩ gây mê thường lập luận rằng sử dụng gây mê toàn thân nhanh hơn nhiều so với bổ sung liều gây tê ngoài màng cứng, và ít nhất là trong những tình huống sắp xảy ra nhất, gây mê nên được ưu tiên mặc dù không có bằng chứng xác nhận tuyên bố này trong y văn.

Tuy nhiên, nếu lựa chọn thêm liều tê ngoài màng cứng thì cần phải xem xét một số khía cạnh bổ sung. Thời gian cần thiết để chuẩn bị cho mổ cấp cứu có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc tê ngoài màng cứng được chọn. Thuốc tê lý tưởng phải cho phép mở rộng gây tê ngoài màng cứng khi chuyển dạ nhanh chóng, có thể dự đoán và đáng tin cậy đến mức tê phù hợp cho phẫu thuật. Trong phân tích tổng hợp từ các giải pháp đánh giá của Hillyard để chuyển từ giảm đau ngoài màng cứng chuyển dạ sang gây tê phẫu thuật, lidocain 20 mg/mL với epinephrine và fentanyl là giải pháp khởi phát nhanh nhất cho mổ lấy thai.Thêm natri bicarbonate vào dung dịch lidocain có thể làm thời gian khởi phát nhanh hơn nữa. Các nghiên cứu trước đây đã tranh luận liệu lidocain 20 mg/mL có tác dụng nhanh hơn cả bupivacain 5 mg/mL hoặc ropivacain (7,5 mg/mL). Tuy nhiên, Hillyard kết luận rằng lidocain có tác dụng nhanh nhất và bupivacain và levobupivacain (5 mg/mL) ) là kém hiệu quả nhất. Chất lượng tốt hơn được quan sát thấy khi sử dụng ropivacaine 7,5 mg/mL. Việc sử dụng 2-chloroprocaine 30 mg/mL không đáp ứng được tiêu chí đưa vào đánh giá này. Tuy nhiên, 2-chloroprocain đã cho thấy tác dụng gây tê nhanh chóng, đáng tin cậy và có thể được sử dụng nếu có.

Một vấn đề quan trọng khác khi mở rộng phương pháp gây tê hiện có cho mổ lấy thai có thể là sự dung hoà giữa một mặt là tránh độc tính toàn thân hoặc phong bế quá cao, và mặt khác giảm thiểu sự chậm trễ. Việc vận chuyển từ phòng sinh đến phòng mổ thường là nguyên nhân chính gây ra sự chậm trễ về thời gian từ khi quyết định đến khi rạch da. Để rút ngắn khoảng từ khi quyết định đến khi rạch da, việc tiêm thuốc tê có thể bắt đầu trong phòng sanh. Tiêm các liều nhỏ thuốc tê trước khi vận chuyển bệnh nhân (ví dụ 5 mL), sau đó là một liều tiêm bolus khác khi đến phòng mổ. Tê tuỷ sống cao hoặc tê tuỷ sống toàn bộ cần đặt nội khí quản và thông khí khó có thể xảy ra nếu việc bổ sung được thực hiện sau khi gây tê ngoài màng cứng đã được thiết lập tốt trước đó. Việc phát hiện sớm catheter ngoài màng cứng đặt dưới màng cứng được đảm bảo bằng việc theo dõi chặt chẽ sản phụ và liên lạc liên tục với bác sĩ sản khoa và nữ hộ sinh.

Tóm lại, Bs gây mê sản khoa có thể giảm nguy cơ chậm trễ mổ lấy thai loại 1 bằng cách đánh giá liên tục và cẩn thận những phụ nữ gây tê ngoài màng cứng chuyển dạ, và trao đổi chặt chẽ với bác sĩ sản khoa. Nhận biết nguy cơ xảy ra cả thất bại trong chuyển đổi và nếu sắp mổ sinh cấp cứu, Bs có thể hướng tới gây tê ngoài màng cứng thành công bằng cách hành động sớm và phù hợp, và điều này đòi hỏi kinh nghiệm và sự tự tin trong cách thực hiện này. Đây là kinh nghiệm có được thông qua việc thực hành trong gây mê sản khoa. Khi trường hợp khẩn cấp xảy ra, việc vận chuyển thường chiếm phần lớn khoảng thời gian quyết định đến rạch da. Bs gây mê có thể bắt đầu gây tê ngoài màng cứng khi chuyển dạ trong phòng chuyển dạ, và trước khi đến phòng mổ để rút ngắn thời gian gây tê đầy đủ. Mặc dù mức độ chuyển đổi thất bại 5% nói chung có thể khó đạt được, nhưng đây có thể là nguồn cảm hứng quan trọng cho các nghiên cứu tiền cứu trong tương lai. Tập trung vào việc tiêu chuẩn hóa các phương pháp có thể là một yếu tố quan trọng để tăng sự thành công cho việc chuyển đổi phương pháp gây tê khi chuyển dạ sang gây tê trong các ca mổ lấy thai cấp cứu.

BsGMHS Nguyễn Vỹ

1. Wagner J, White R, Mauer E, Pryor K, Kjaer K. Impact of Anesthesiologist's Fellowship status and experience on the risk of general anesthesia for Cesarean delivery in patients receiving labor epidural analgesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2019;63(6):769‐774.

2. Pan PH, Bogard TD, Owen MD. Incidence and characteristics of failures in obstetric neuraxial analgesia and anaesthesia: a retrospective analysis of 19,259 deliveries. Int J Obstet Anesth. 2004;13:227‐233.

3. Halpern SH, Soliman A, Yee J, Angle P, Ioscovich A. Conversion of epidural labour analgesia to anaesthesia for caesarean section: a prospective study of the incidence and determinants of failure. Br J Anaesth. 2009;102:240‐243.

4. Orbach‐Zinger S, Friedman L, Avramovich A. Risk factors for failure to extend labor epidural analagesia for Caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:793‐797.

5. Cambell DC, Tran T. Conversion of labor epidural analgesia to anesthesia for intrapartum Caesarean delivery. Can J Anaesth. 2009;56:19‐26.

6. Hillyard SG, Bate TE, Corcoran TB, Paech MJ, O'Sullivan G. Extending epidural analgesia for emergency caesarean section:a meta‐analysis. Br J Anaesth. 2011;107:668‐678.

7. Dr Shweta S. Mogal, Dr Manokanth Madapu. Conversion of Labour Epidural Analgesia to Anaesthesia for Caesarean Delivery. ATOTW 484. 8 November 2022.