LỰA CHỌN VÔ CẢM CHO MỔ LẤY THAI CẤP CỨU TRÊN SẢN PHỤ ĐÃ CÓ CATHETER NGOÀI MÀNG CỨNG GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ
Mổ lấy thai trong chuyển dạ là một can thiệp sản khoa phổ biến. Các báo cáo đoàn hệ được công bố có tới 31,2% mổ lấy thai trong chuyển dạ trong số các sản phụ được đưa vào phòng sinh. Nó cũng chiếm 60 đến 70% tổng số trường hợp mổ lấy thai ở một số quốc gia. Chỉ định thường gặp nhất là chuyển dạ không tiến triển hoặc nhịp tim thai nhi không an tâm. Tuy nhiên, các trường hợp cấp cứu sản khoa như sa dây rốn, vỡ tử cung hoặc các vấn đề khác của mẹ và/hoặc thai nhi có thể cần phản ứng ngay lập tức từ bác sĩ sản khoa, vì vậy kỹ thuật vô cảm phải được điều chỉnh phù hợp.
Khi chỉ định mổ lấy thai khẩn cấp (loại I hoặc II theo Phân loại Lucas), một số tác giả đã mô tả nguy cơ dẫn đến kết quả kém hơn nếu việc lấy thai ra chậm trễ (OR: 1,8, khoảng tin cậy 95% (1,2–6,5)). Quyết định về thời gian sinh là một chỉ báo tốt cho sự chậm trễ có thể xảy ra trong việc lấy thai nhi, và nó dần dần được tích hợp vào các phác đồ quản lý mổ lấy thai khẩn cấp. Một tài liệu đồng thuận gần đây của Tiểu Ban Khoa Học của Hiệp Hội Gây Mê Và Chăm Sóc Đặc Biệt Châu Âu (SSC4-ESAIC) và Hội Đồng Gây Mê Châu Âu (EBA-UEMS) cho thấy quyết định khuyến nghị về thời gian sinh thay đổi từ 15 đến 30 phút cho một ca mổ lấy thailoại I, tùy thuộc vào quốc gia Châu Âu. Kỹ thuật vô cảm được sử dụng để chăm sóc những bệnh nhân này tùy thuộc vào mức độ cấp cứu của ca mổ lấy thai, mục tiêu là cung cấp vô cảm tốt nhất và an toàn nhất có thể trong thời gian ngắn nhất. Với mục đích này, một số lựa chọn có thể được đưa ra tùy theo tình huống.
Liều bổ sung ngoài màng cứng có thể không có tác dụng cho mổ lấy thai khẩn cấp trong chuyển dạ?
Ở Châu Âu, mặc dù có sự khác biệt trong phạm vi các quốc gia, nhưng gây tê ngoài màng cứng khi chuyển dạ (LEA) là kỹ thuật tiêu chuẩn vàng mang lại sự thoải mái nhất cho phụ nữ chuyển dạ. Nhiều nhóm bệnh nhân gần đây mô tả tỷ lệ LEA đã tăng mạnh trong 20 năm qua, thường trên 60 đến 80% ở các quốc gia có thu nhập cao. Ngoài sự thoải mái và giảm đau, LEA mang lại lợi thế đáng kể về mặt an toàn, vì nó cho phép chuyển giảm đau thành gây tê mổ lấy thai khi được chỉ định, và do đó, nó tránh được việc gây mê toàn thân trong gần 90% trường hợp, với sự khác biệt về thời gian có thể chấp nhận được về mặt quyết định đối với thời gian sinh. Trên thực tế, việc bổ sung thêm một liều thuốc tê nồng độ cao trước khi mổ lấy thai đã là một thực hành được mở rộng từ rất lâu, và có thể được coi là tiêu chuẩn vàng về chăm sóc trong thực hành gây tê sản khoa. Nhiều nghiên cứu đã được công bố liên quan đến giải pháp thuốc tê tốt nhất để gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật, và có vẻ như Lidocaine 2% cộng với các chất bổ trợ (bicarbonate và/hoặc norepinephrine và/hoặc fentanyl) có tác dụng khởi phát nhanh hơn. Mặc dù thời gian tiềm ẩn của Ropivacain 0,75% dài hơn, thuốc tê này mang lại sự ổn định hơn cho phong bế và ít yêu cầu bổ sung trong phẫu thuật hơn.
Hầu hết các tác giả khuyến cáo chăm sóc đặc biệt cho sản phụ có nguy cơ mổ lấy thai trong chuyển dạ, đặc biệt nếu họ có nguy cơ do LEA thất bại. Điều này cho phép quản lý liều chuyển đổi bổ sung sớm khi chỉ định mổ lấy thai khẩn cấp, đểlàm tăng cơ hội thành công cho gây tê phẫu thuật. Đôi khi, Bs sản khoa gặp khó khăn trong việc lựa chọn có nên cho phép thời gian để gây tê vùng có hiệu quả, hay thực hiện gây mê toàn thân trong trường hợp mổ lấy thai khẩn cấp. Trên thực tế, quyết định về thời gian sinh đối với mổ lấy thai được thực hiện dưới gây mê toàn thân được đo là 24,7 phút, so với 32,6 phút nếu thực hiện mở rộng gây tê ngoài màng cứng (P < 0,001). Sự khác biệt gần 8 phút này có thể tạo ra một sự khác biệt rất lớn ở một thai nhi bị tổn thương và phải được xem xét. Mặt khác, điểm Apgar kém hơn khi sinh và tỷ lệ trẻ sơ sinh nhập viện ICU cao hơn được quan sát thấy khi cần gây mê toàn thân. Vì vậy, thời gian để mở rộng gây tê phù hợp có thể không phải là yếu tố duy nhất cần xem xét, và việc mở rộng gây tê ngoài màng cứng vẫn là lựa chọn tốt nhất trong hầu hết các trường hợp.
Bất chấp những chiến lược nhằm giảm tỷ lệ gây mê toàn thân đối với mổ lấy thaitrong chuyển dạ, tỷ lệ thất bại chuyển đổi ngoài màng cứng được báo cáo nằm trong khoảng từ 0% đến 21%. Tỷ lệ thay đổi có thể phản ánh một định nghĩa không nhất quán. Ví dụ, tỷ lệ thất bại chuyển đổi ngoài màng cứng được báo cáo thấp có thể loại trừ những bệnh nhân duy trì thông khí tự nhiên trong khi nhận các thuốc tiêm tĩnh mạch bổ sung đáng kể (ví dụ: , opioid, propofol hoặc ketamine). Những loại thuốc này thường được sử dụng trong mổ lấy thai để tránh gây mê nội khí quản khi gây tê ngoài màng cứng không đủ. Trên thực tế, cách thực hành như vậy nên được coi là thất bại trong chuyển đổi ngoài màng cứng. Chúng tôi lưu ý rằng việc sử dụng thuốc an thần tiêm tĩnh mạch có những hạn chế về nguy cơ hít sặc, kiểm soát cơn đau dưới mức tối ưu và sự hài lòng của bà mẹ kém.
Trong trường hợp mổ lấy thai trong chuyển dạ loại I, thời gian trở thành một yếu tố hạn chế: nó có liên quan đến việc tăng nguy cơ chuyển đổi ngoài màng cứng thất bại khi so sánh với mổ lấy thai không cấp cứu (Tỷ lệ chênh: 40,4, KTC 95% [8,8–186]), ngay cả khi LEA hoạt động tốt trong quá trình chuyển dạ. Trong tình huống này, nhiều tác giả đồng ý rằng vấn đề nan giải này rất khó giải quyết, đặc biệt khi không có hướng dẫn thực hành tốt nhất.
Các lựa chọn vô cảm nào sau khi gây tê ngoài màng cứng thất bại cho mổ lấy thaicấp cứu trong chuyển dạ?
Khi chuyển đổi tê ngoài màng cứng không đủ hiệu quả và/hoặc đủ nhanh để gây tê cho can thiệp phẫu thuật nhanh chóng, nhiều lựa chọn khác nhau đã được đề xuất để tiếp tục mổ lấy thai. Những biện pháp này bao gồm chỉnh sửa hoặc thay thế catheter, ngừng gây tê ngoài màng cứng và thực hiện gây tê tủy sống-ngoài màng cứng, hoặc gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân. Hạn chế quan trọng nhất của mổ lấy thai loại I là thời gian, và bất kỳ kỹ thuật nào có thể kéo dài thời gian quyết định sinh đều không thuật tiện, vì vậy chỉ có một số chiến lược có vẻ có thể chấp nhận được:
Trong một nghiên cứu quan sát gần đây, Wiskott và cộng sự đã mô tả 403 bệnh nhân được giảm đau chuyển dạ ngoài màng cứng có chỉ định mổ lấy thai cấp cứu trong khi chuyển dạ. Chuyển đổi giảm đau ngoài màng cứng phẫu thuật khi chuyển dạ thất bại ở 20 (4,9%) sản phụ: 9 (2,2%) bệnh nhân cần chuyển sang gây tê tủy sống và 11(2,7%) cần gây mê toàn thân sau khi chuyển dạ ngoài màng cứng thất bại, 4 ( 1,0%) trong số đó có tác dụng giảm đau ngoài màng cứng tốt khi chuyển dạ. Nghiên cứu này cho thấy rằng tất cả các lựa chọn đều được sử dụng trong thực hành lâm sàng. Ở đây chúng tôi sẽ đề cập đến những thuận lợi và điều kiện để thực hiện kỹ thuật cuối cùng này trong ca mổ lấy thai khẩn cấp trong khi chuyển dạ.
Tại sao và làm thế nào để thực hiện gây tê tuỷ sống mới khi gây tê ngoài màng cứng thất bại?
Trong trường hợp mổ lấy thai cấp cứu trong lúc chuyển dạ, yếu tố quan trọng nhất là tốc độ chuyển đổi từ giảm đau sang gây tê. Gây tê tủy sống theo trình tự nhanh đã được mô tả trong mổ lấy thai loại I và là một lựa chọn thú vị. Nó cung cấp phong bế phẫu thuật trong 8 (Phạm vi [6–8]) phút, với thời gian quyết định sinh là 23 ± 6 phút. Một nghiên cứu khác về mổ lấy thai trong chuyển dạ loại III cho thấy khoảng cách giữa tiêm và rạch da là 12 (10–15) phút đối với gây tê tủy sống so với 18 (16–19) phút đối với chuyển đổi ngoài màng cứng (p=<0,001). Những độ trễ ngắn hơn để đạt được phong bế trục thần kinh phẫu thuật hiệu quả khiến kỹ thuật này trở thành một lựa chọn thú vị khi chuyển đổi ngoài màng cứng thất bại. Tuy nhiên, quyết định đến thời gian sinh thì gây tê tủy sống vẫn lâu hơn gây mê toàn thân.
Gây tê tủy sống cho mổ lấy thai có tỷ lệ thành công rất cao, với kết quả tốt hơn so với gây tê ngoài màng cứng: Kinsella mô tả tỷ lệ thất bại là 6% khi sử dụng gây tê tủy sống, so với 24% khi gây tê ngoài màng cứng trong một cuộc kiểm tra trên 5080 bệnh nhân được phẫu thuật mổ lấy thai. Mặc dù cuộc khảo sát này không đăng ký cụ thể những bệnh nhân được gây tê tủy sống sau LEA, nhưng kết quả này ủng hộ việc sử dụng tê tủy sống cho mổ lấy thai cấp cứu, đặc biệt là khi nên tránh gây mê toàn thân. Một nghiên cứu gần đây của Yoon và cộng sự cho thấy tỷ lệ đau khi mổ lấy thai loại III trong chuyển dạ thấp hơn nếu thực hiện gây tê tủy sống mới (Tủy sống: 2,5% so với Gây tê ngoài màng cứng: 15,3%, P < 0,001), với không có sự khác biệt về yêu cầu chuyển đổi thứ cấp sang gây mê toàn thân. Những kết quả này xác nhận tỷ lệ thất bại thấp của gây tê tủy sống đối với bệnh nhân mổ lấy thaitrong khi chuyển dạ có LEA từ 5,0 đến 10,2% được mô tả trong các nghiên cứu khác.
Liều thuốc tê được sử dụng qua catheter ngoài màng cứng cho mổ lấy thai trong chuyển dạ khiến bệnh nhân có nguy cơ bị ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST). Tổng liều thuốc tê được sử dụng sẽ được giảm thiểu nếu catheter được rút ra và gây tê tuỷ sống mới được thực hiện, và điều này thể hiện một lợi thế lớn của gây tê tuỷ sống phẫu thuật so với gây tê ngoài màng cứng.
Mặc dù gây tê tủy sống có thể mang lại chất lượng gây tê vượt trội so với gây tê ngoài màng cứng, nhưng nguy cơ gây tê tủy sống cao hoặc toàn bộ được báo cáo trong bối cảnh truyền thuốc ngoài màng cứng được thực hiện khi chuyển dạ là một bất lợi tiềm tàng khi sử dụng nó cho mổ lấy thai trong chuyển dạ. Tuy nhiên, hầu hết các báo cáo về gây tê tủy sống cao hoặc toàn bộ xảy ra khi tê tuỷ sống được thực hiện sau khi chuyển tê ngoài màng cứng thất bại, và bệnh nhân đã nhận được liều bolus thuốc tê ngoài màng cứng. Nên dùng liều thấp thuốc tê trong khoang dưới nhện. Hai lý do giải thích hiện tượng này là túi màng cứng bị chèn ép từ bên ngoài bởi thuốc tê ngoài màng cứng, và có thể có sự rò rỉ thuốc tê từ khoang ngoài màng cứng đến khoang dưới nhện. Để giảm nguy cơ tê tủy sống toàn bộ, một số tác giả cũng khuyến cáo không nên thực hiện gây tê tủy sống mới nếu đã tiêm thêm một liều thuốc tê ngoài màng cứng trong vòng 30 phút trước khi gây tê tủy sống cấp cứu. Các tác giả khác cho rằng ủng hộ việc thực hiện kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng kết hợp để giảm liều thuốc tê trong tủy sống và để có thể thực hiện thêm thuốc tê ngoài màng cứng trong trường hợp không đủ phong bế. Tuy nhiên, trong bối cảnh mổ lấy thai loại I, khung thời gian không thuận lợi cho kỹ thuật này.
Dữ liệu khác cho thấy gây tê tủy sống mới có thể làm tăng nguy cơ hạ huyết áp. Trong một nghiên cứu gần đây, các tác giả báo cáo tỷ lệ hạ huyết áp là 14,6% ở những bệnh nhân được thay tê tủy sống mới, so với 6,7% ở những bệnh nhân được gây tê ngoài màng cứng (p <0,05). Trong nghiên cứu này, quy trình phòng ngừa hạ huyết áp bao gồm ephedrine và atropine. Tỷ lệ hạ huyết áp này có thể chấp nhận được và có lẽ sẽ ít hơn khi sử dụng phenylephrine hoặc noradrenaline để phòng ngừa ở những bệnh nhân được gây tê tủy sống.
Trong khi tôn trọng các biện pháp thận trọng này, cách thực hành này đã được chứng minh là an toàn. Trong một cuộc khảo sát gần đây giữa tất cả các Hiệp Hội Gây Mê Sản Khoa ở Anh, những người được hỏi đã cân nhắc sử dụng gây tê tủy sống sau khi chuyển đổi thất bại (không có phong bế cảm giác hoặc dưới mức T10 hoặc phong bế một bên), và để giảm liều gây tê tủy sống. Một lược đồ do Vaida và cộng sự xuất bản cũng xem xét mức độ cấp cứu của mổ lấy thai để chỉ ra gây tê tuỷsống: các tác giả chỉ khuyến cáo gây tê tủy sống cho mổ lấy thai loại 2, khi sản phụ thất bại giảm đau ngoài màng cứng.
Cuối cùng, việc xác định sai khoang trong màng cứng do có thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng là một trong những nguyên nhân gây tê tủy sống không thành công. Vì lý do này, gây tê tủy sống mới nên được thực hiện bởi bác sĩ gây mê có kinh nghiệm, để giảm nguy cơ gây mê tủy sống thất bại trong các tình huống khẩn cấp.
Mặc dù gây tê tủy sống mới không phải là kỹ thuật vô cảm đầu tay trong mổ lấy thai ở bệnh nhân giảm đau ngoài màng cứng khi chuyển dạ hoạt động tốt, đây là một kỹ thuật cấp cứu an toàn và hiệu quả để tránh gây mê toàn thân trong trường hợp giảm đau ngoài màng cứng chuyển dạ thất bại cho mổ lấy thai khẩn cấp.
Chỉ định của nó phải luôn được thảo luận với bác sĩ sản khoa, vì thời gian bắt đầu thiết lập gây tê phẫu thuật lâu hơn so với gây mê toàn thân. Mặc dù quyết định về thời gian sinh được chấp nhận trong nhiều trường hợp gây tê tủy sống, nhưng không phải lúc nào tình huống cũng cho phép chờ đợi trước khi lấy thai ra.
Vì vậy, đối với sinh mổ cấp cứu, nên rút catheter gây tê ngoài màng cứng khi chuyển dạ và sử dụng gây tê tủy sống thay thế, chỉ khi chuyển ngoài màng cứng không thành công chứ không phải trong mọi trường hợp.
BsGMHS Nguyễn Vỹ
Tài liệu tham khảo
No comments