GÂY TÊ TỦY SỐNG CHUỖI NHANH CHO MỔ LẤY THAI KHẨN CẤP LỌAI I: MÔ PHỎNG VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

 

Trên thế giới hiện nay, các hướng dẫn vô cảm cho sản khoa được khuyến nghị gây tê tủy sống và ngoài màng cứng thay vì gây mê toàn thân cho hầu hết các ca mổ lấy thai. Lý do chính để khuyến cáo gây tê vùng là nguy cơ thất bại đặt nội khí quản và hít dịch dạ dày. Gây mê toàn thân là phương pháp nhanh nhất để gây mê mổ lấy thai loại 1, nhưng có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật ở mẹ, và gây tê tủy sống là kỹ thuật tê vùng được ưu tiên cho mổ lấy thai nhưng đôi khi cũng xảy ra thất bại. Trong khi gây tê vùng hoặc gây mê toàn thân đều được chấp nhận để mổ lấy thai, thì việc sử dụng gây mê toàn thân đã trở nên ít phổ biến hơn trong vài thập kỷ qua.

Để giảm thiểu yếu tố thời gian của gây tê tủy sống cũng như để tránh các tác dụng phụ của gây mê toàn thân, ‘tê tủy sống chuỗi nhanh’(rapid sequence spinal anesthesia - RSS) đã được phát triển như một phương pháp mới trong các trường hợp mổ lấy thai loại 1. Kỹ thuật gây tê trục thần kinh có một số ưu điểm bao gồm tránh được nguy cơ hít sặc và thất bại đặt nội khí quản, tránh được thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương và hô hấp, khả năng duy trì trạng thái tỉnh táo người mẹ tận hưởng trải nghiệm sinh con, giảm tỷ lệ mất máu, đi lại sớm và nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu thấp, chức năng tiêu hóa trở lại sớm và rút ngắn thời gian nằm viện. Trong số các kỹ thuật tê trục thần kinh khác nhau, gây tê tủy sống đã được ưa chuộng để mổ lấy thai vì dễ sử dụng, hiệu quả và khởi phát nhanh hơn, tê vận động và cảm giác sâu, ít nguy cơ độc tính thuốc cho mẹ và thai nhi do giới hạn truyền thuốc qua nhau thai.

Gây tê tủy sống chuỗi nhanh được mô tả lần đầu vào năm 2003, bao gồm các biện pháp nhằm giảm thiểu thời gian tê tủy sống trong các trường hợp sản khoa khẩn cấp. Vô cảm cho mổ lấy thai loại 1 là một thách thức, và chọn lựa vô cảm phải an toàn, hiệu quả và nhanh chóng. Khái niệm gây tê tủy sống chuỗi nhanh được phát triển như một giải pháp thay thế cho cả gây mê toàn thân cấp cứu, có nguy cơ gây ra một số biến chứng tử vong và cũng như gây tê tủy sống thông thường, mất nhiều thời gian. Nó thực sự là sự kết hợp của cả hai dựa trên các nguyên tắc thực hiện càng nhanh càng tốt, chỉ thực hiện các bước thiết yếu, bằng cách cắt giảm thời gian cho phép, và mặt khác hạn chế nỗ lực tê hoặc thậm chí có thể bãi bỏ để ưu tiên kỹ thuật thay thế khác như khởi mê chuỗi nhanh trong gây mê toàn thân.

Để có những hiểu biết chung về mức độ khẩn cấp của mổ lấy thai, mỗi thành viên trong đội gây mê phải biết phân loại mổ lấy thai khẩn cấp. Phân loại này phụ thuộc vào tình trạng của thai nhi và người mẹ để mổ lấy thai kịp thời

Mức độ khẩn cấp của một ca mổ sanh được phân loại như sau

Loại I: có đe dọa tức thời đến tính mạng của mẹ và thai nhi

Loại II: mẹ hoặc thai nhi gặp nguy hiểm nhưng chưa đe dọa tức thời đến tính mạng.

Loại III: không nguy hiểm đến mẹ và thai nhưng cần phải sanh sớm

Loại IV: thời điểm mổ sanh được lựa chọn phù hợp cho sản phụ hoặc bác sĩ

Lựa chọn thuốc gây mê trong mổ lấy thai từ lâu đã được công nhận là một trong những tầm quan trọng hàng đầu, bởi vì phải bảo vệ an toàn cho hai sự sống thay vì một trong một ca mổ. Cần phải cân bằng giữa gây mê do tình trạng chung của người mẹ và thuốc mê phải phù hợp với nhu cầu của hệ hô hấp thai nhi, vì suy thai là một trong những dấu hiệu để đẩy nhanh quá trình sinh và chẩn đoán suy thai dựa trên nhịp tim thai, nhịp chậm, không đều và có phân su trong quá trình sinh hay không. Có nhiều lý do để phát triển và áp dụng phương pháp gây tê tủy sống chuỗi nhanh cho mổ lấy thai loại 1, và điều này nói chung có thể được chứng minh bằng cách cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích của gây mê toàn thân và tủy sống. Các cuộc điều tra và đánh giá lâm sàng được thực hiện ở các quốc gia khác nhau với khoảng thời gian cho thấy, tử vong do gây mê toàn thân cao hơn so với tử vong do gây tê tủy sống.

Theo hướng dẫn của Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (NICE), nơi gây mê toàn thân đã được thực hiện rộng rãi. Về mặt an toàn vô cảm, nếu chúng ta không phải hạn chế về thời gian, thì gây tê tủy sống về cơ bản sẽ an toàn hơn, và gây tê tủy sống chuỗi nhanh(RSS) được thiết kế để đáp ứng những hạn chế về thời gian. Khác với gây tê tủy sống cho mổ lấy thai chủ động, RSS được đặc trưng bởi quy trình gây tê cụ thể bao gồm các phương pháp vô trùng, liều lượng thuốc tê, mức tê tủy sống đòi hỏi trước khi bắt đầu phẫu thuật để rút ngắn khoảng thời gian quyết định sinh. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là RSS thành công đòi hỏi các nhân viên y tế phải phối hợp để triển khai hiệu quả và làm việc theo nhóm, như Kinsella đề xuất. Để bảo đảm thành công khi thực hiện RSS trong mổ lấy thai khẩn, cần có một quy trình cụ thể và thực hiện mô phỏng trước khi đưa vào thực hiện thực tế, điều này sẽ góp phần thực hiện RSS thành công cho ca mổ lấy thai loại 1.

Các quy trình cụ thể của RSS phải cung cấp cho các bác sĩ sản khoa, bác sĩ nhi khoa, điều dưỡng phòng mổ, khoa sản và phòng chăm sóc đặc biệt sơ sinh, đồng thời tổ chức thảo luận nhiều lần để làm rõ vai trò của từng nhân viên trong việc tạo một quy trình RSS. Quy trình này bao gồm vai trò của mỗi nhân viên trong việc chuẩn bị tư thế và đo các dấu hiệu sinh tồn, liều tê tủy sống (nếu có thể, thêm fentanyl 25 μg, và nếu không, tăng 0,5% bupivacaine với liều tối đa 3,0 ml), và test cảm giác lạnh phải đến T10 để bắt đầu phẫu thuật. Việc mô phỏng RSS cho tất cả các nhân viên liên quan cũng được thực hiện, điều này có lợi cho tất cả thành viên hiểu sự khác biệt giữa RSS và gây tê tủy sống thông thường trong mổ lấy thai chủ động, và nhận ra vai trò của họ trong việc thực hiện RSS.

Theo Kotaro Hori và cs, sau khi tạo ra quy trình và mô phỏng RSS, họ đã thực hiện RSS thành công cho một sản phụ. Sau đây là một ca mổ lấy thai được họ mô tả lại. Sản phụ nhập viện khi thai được 36 tuần với bệnh sử đau trên xương mu. Nhịp tim thai tiến triển thành nhịp chậm kéo dài và ca mổ lấy thai loại 1 đã được xác định. Sau khi thảo luận ngắn với bác sĩ sản khoa, chúng tôi quyết định thực hiện RSS. Sản phụ được đưa ngay vào phòng mổ, chuyển sang giường mổ ở tư thế nằm nghiêng bên phải. Sau khi sát trùng da, 2,0 ml bupivacain 0,5% hyperbaric và 25 μg fentanyl được tiêm qua khoang thắt lưng 3/4, và sản phụ được đặt lại ở tư thế nằm ngửa. Sau khi xác nhận mất cảm giác lạnh ở T10, ca mổ lấy thai được bắt đầu. Em bé được sinh ra với điểm Apgar là 8/9 lúc 1/5 phút. Khoảng thời gian đưa ra quyết định là 20 phút, tương tự như một loạt trường hợp ở Vương quốc Anh, nơi RSS được báo cáo lần đầu tiên (22,5 ± 5,9 phút; trung bình ± SD). Cân nhắc những lợi ích có thể có của phương pháp tê tủy sống chuỗi nhanh, chúng ta nên chuẩn bị đầy đủ trước khi sử dụng trong các tình huống lâm sàng thực tế.

CÁC LĨNH VỰC CÒN TRANH CÃI

Tranh cãi lớn là thời gian để đạt được gây tê tủy sống chuỗi nhanh khi so sánh với gây mê toàn thân đặt nội khí quản chuỗi nhanh, vì có một số yếu tố không thể đạt được gây tê tủy sống chuỗi nhanh tại thời điểm dự định. Một nghiên cứu quan sát lâm sàng được thực hiện ở Anh và các nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) khác được thực hiện ở Ấn Độ cho thấy, thời gian trung bình để đạt được đủ tê trong gây tê tủy sống và thời gian tối ưu để bắt đầu phẫu thuật trong gây mê toàn thân là 6 - 11 phút và 5 - 10 phút tương ứng với cùng khoảng thời gian từ quyết định bệnh nhân đến phòng mổ, có thể thay đổi do các yếu tố khác nhau. Tuy nhiên, thời điểm này không thể được xem xét khi chúng ta nghĩ đến các nguy cơ về đường thở khó lường trước, nguy cơ cao hít sặc và tổn thương phổi, chậm tỉnh, thai nhi tiếp xúc nhiều thuốc và các bệnh lý tiềm ẩn khác khi gây mê toàn thân.

Các tranh cãi khác là nguy cơ nhiễm trùng so với kỹ thuật gây tê tủy sống thông thường với kỹ thuật vô trùng chuẩn và kỹ thuật gây tê tủy sống chuỗi nhanh với ứng dụng sát trùng đơn lẻ. Trong 3690 bệnh nhân được gây tê tủy sống chuỗi nhanh chỉ bằng chlorhexidine pha cồn trong khoảng thời gian từ năm 1991 đến 1999, không có biểu hiện nhiễm trùng nào được ghi nhận, nên có thể an toàn để thực hành cho những tình huống này. Chlorhexidine pha cồn không có sẵn trong lãnh vực nghiên cứu. Tuy nhiên, cồn providone iốt có hiệu quả tương đương với chlorhexidine 0,5% pha cồn nếu được sử dụng như dung dịch sát trùng để tê trục thần kinh và sát trùng da vết mổ.

KẾT LUẬN

Các kỹ thuật gây tê trục thần kinh có một số ưu điểm bao gồm tránh được nguy cơ hít sặc và thất bại đặt nội khí quản, tránh được các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương và ức chế hô hấp, khả năng duy trì trạng thái tỉnh táo của người mẹ tận hưởng trải nghiệm sinh con và tỷ lệ mất máu cũng thấp hơn.

‘Tê tủy sống chuỗi nhanh’ được mô tả để giảm thiểu thời gian gây tê. Điều này bao gồm kỹ thuật không chạm cột sống, xem xét việc loại bỏ opioid tủy sống, giới hạn các cố gắng tê, cho phép bắt đầu phẫu thuật trước khi tác dụng tê được thiết lập đầy đủ và chuẩn bị chuyển sang gây mê toàn thân nếu có sự chậm trễ hoặc gặp vấn đề. Để tiến hành gây tê tủy sống theo chuỗi nhanh một cách an toàn và kịp thời, bắt buộc phải có mối quan hệ đồng đội tốt và hợp tác thực hiện đồng thời các nhiệm vụ cần thiết đó. Bất kỳ ai trong nhóm đều có thể thực hiện được truyền tĩnh mạch để tránh sự chậm trễ không đáng có. Về liều lượng thuốc tê, tốt nhất nên sử dụng liều cao hơn một chút so với bình thường, đó là 3 ml bupivacain heavy 0,5% hoặc 2,5 ml bupivacain heavy 0,5% với 25 mg fentanyl nếu có sẵn. Cuối cùng, có thể chuyển đổi sang gây mê toàn thân nếu tê tủy sống không thành công mà không cần mất thêm thời gian để chuẩn bị thở oxy, vì sản phụ được sử dụng oxy 100% trong quá trình làm thủ thuật như được biểu thị trên lược đồ, các nhiệm vụ và quy trình, các loại thuốc đã được chuẩn bị sẵn sàng.

BsGMHS Nguyễn Vỹ

References

1. Abatneh Feleke Agegnehu*, Amare Hailekiros Gebregzi, Nigussie Simeneh Endalew. Review of evidences for management of rapid sequence spinal anesthesia for category one cesarean section, in resource limiting setting. International Journal of Surgery Open 26 (2020) 101-105

2. Kinsella SM, Girgirah K, Scrutton MJ. Rapid sequence spinal anaesthesia for category-1 urgency caesarean section: a case series. Anaesthesia. 2010;65:664–9.

3. Jigajinni SV, Rajala B, El Sharawi N. The rapid sequence spinal for category 1 caesarean section: anaesthetic trainee knowledge and practice. J Perioper Pract. 2015;25:24–6.

4. Kotaro Hori, Yutaka Oda, Masayoshi Ryokai and Ryu Okutani. Rapid sequence spinal anesthesia for the most urgent cesarean section: a simulation and clinical application. JA Clinical Reports (2016) 2:6

4. Kinsella SM, Walton B, Sashidharan R, Draycott T. Category-1 caesarean section: a survey of anaesthetic and peri-operative management in the UK. Anaesthesia. 2010;65:362–8.