THUYÊN TẮC ỐI: VẤN ĐỀ SẢN KHOA NAN GIẢI, NGUY HIỂM VÀ VAI TRÒ CỦA BS GÂY MÊ

 

Thuyên tắc ối (AFE) là tai biến thảm họa chỉ gặp ở bệnh nhân sản khoa, đặc trưng bởi trụy tim mạch cấp và rối loạn đông máu nặng. Trong một nghiên cứu quốc tế được công bố trên PLOS Medicine, Kathryn Fitzpatrick và các đồng nghiệp đã cung cấp những thông tin lâm sàng có giá trị về biến chứng hiếm gặp này, với tỷ lệ 1–2 / 100.000 trường hợp mang thai, và tỷ lệ tử vong hoặc tổn thương thần kinh vĩnh viễn là 30–40%. Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của AFE bao gồm tình trạng mẹ xấu đi nhanh chóng, ngừng tim hoặc rối loạn nhịp tim, tụt huyết áp, suy hô hấp, rối loạn đông máu, xuất huyết ồ ạt, và tổn thương thai nhi cấp.

Các triệu chứng báo trước như ngứa ran, khó thở và kích động có thể xảy ra trước các dấu hiệu và triệu chứng của trụy tim mạch. Rối loạn đông máu do tiêu thụ mà không có các triệu chứng về tim hô hấp đôi khi được công nhận là nguyên nhân ban đầu của AFE, nhưng điều quan trọng là phải loại trừ các chẩn đoán có thể khác, chẳng hạn như sốc nhiễm trùng hoặc rối loạn đông máu do chảy máu quá mức …. Nhồi máu cơ tim và các tình trạng khác cũng có thể giống AFE. Nhận biết sớm và điều trị theo mục tiêu nghi ngờ AFE là rất quan trọng để quản lý thành công và giảm tỷ lệ biến chứng. Những sản phụ bị AFE có khả năng sống còn cao nếu được bác sĩ sản khoa hoặc bác sĩ gây mê có mặt tại thời điểm AFE, điều này làm nổi bật vai trò quan trọng của việc nhận biết sớm, và phản ứng ngay lập tức với một nhóm đa ngành bao gồm các chuyên gia giàu kinh nghiệm về sản khoa, nhi khoa, gây mê, chăm sóc đặc biệt và huyết học có lẽ là chìa khóa để sống sót. Mặc dù đã được công nhận là một hội chứng trong gần 100 năm, nhưng căn nguyên của AFE vẫn không rõ, chẩn đoán vẫn dựa vào lâm sàng và việc xử trí hoàn toàn nâng đỡ.

Do thiếu các tiêu chí nhất quán để chẩn đoán AFE, nên việc xác định tỷ lệ mắc hội chứng này thực sự trở nên khó khăn và cản trở nỗ lực đánh giá các chiến lược điều trị. AFE được chẩn đoán lâm sàng dựa trên suy hô hấp và rối loạn đông máu trong trường hợp không có các điều kiện khác đủ để giải thích các triệu chứng này: Các phát hiện về huyết thanh hoặc mô học không đặc hiệu cho AFE. Bởi vì AFE là một chẩn đoán loại trừ, nên rất khó thiết lập một định nghĩa trường hợp chính xác. Vì những lý do này, Fitzpatrick và các đồng tác giả đã kiểm tra các yếu tố nguy cơ, tiên lượng và quản lý lâm sàng AFE bằng ba định nghĩa khác nhau: định nghĩa tự do nhất được đề xuất bởi hệ thống giám sát sản khoa Vương Quốc Anh (UKOSS), một định nghĩa dựa trên sự đồng thuận được phát triển bởi Mạng Lưới Các Hệ Thống Khảo Sát Sản Khoa Quốc Tế (INOSS), và định nghĩa hạn chế nhất do Clark và các đồng nghiệp phát triển và được Cơ quan đăng ký thuyên tắc ối ở Hoa Kỳ sử dụng.

Hai định nghĩa sau đã được sửa đổi để hài hòa dữ liệu được thu thập trên cơ sở dữ liệu quốc tế. Thật thú vị, các yếu tố nguy cơ chính được xác định trong nghiên cứu này là nhất quán trong cả ba định nghĩa trường hợp. Các yếu tố nguy cơ trước sinh bao gồm tuổi mẹ cao, đa thai, tiểu đường thai kỳ, đa ối, nhau tiền đạo và nhau bong non. Một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến các can thiệp sản khoa thông thường: khởi phát chuyển dạ, sinh thường theo đường âm đạo và mổ lấy thai. Bằng chứng mới này chứng thực kết quả của các nghiên cứu trước đây và sẽ tạo ra nghiên cứu căn nguyên hơn nữa. Tuy nhiên, kiến thức về các yếu tố nguy cơ này không có nhiều hữu ích để dự đoán lâm sàng về AFE, bởi vì đại đa số phụ nữ có các yếu tố nguy cơ này sẽ có một thai kỳ và sinh nở bình thường.

Trong nỗ lực chuẩn hóa chẩn đoán và báo cáo AFE cho mục đích nghiên cứu, một hội đồng chuyên gia được triệu tập bởi Hiệp hội Y học Bà mẹ Thai nhi và Tổ chức Thuyên tắc ối đã đề xuất các tiêu chuẩn chẩn đoán (thường được gọi là Tiêu chí Clark) thuyên tắc ối cho mục đích nghiên cứu.

Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán cho báo cáo nghiên cứu về thuyên tắc ối.

1. Khởi phát đột ngột ngừng tim phổi, hoặc cả tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90 mm Hg) và tổn thương hô hấp (khó thở, tím tái hoặc bão hòa oxy mao mạch ngoại vi [SpO2 <90%).

2. Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) xuất hiện sau các dấu hiệu hoặc triệu chứng ban đầu này. Rối loạn đông máu phải được phát hiện trước khi mất đủ lượng máu để tự giải thích cho bệnh lý pha loãng hoặc shock liên quan đến rối loạn đông máu do tiêu thụ.

3. Khởi phát lâm sàng khi chuyển dạ hoặc trong vòng 30 phút sau sổ nhau

4. Không sốt (> 38° C) trong chuyển dạ

Các tiêu chí được mô tả trong Bảng 1 thiên về độ đặc hiệu thay vì độ nhạy và do đó một số trường hợp AFE có thể không đáp ứng các tiêu chí nghiêm ngặt này. Một định nghĩa tự do hơn một chút đã được đồng ý thông qua quá trình Delphi bởi một hội đồng chuyên gia do Mạng Lưới Hệ Thống Giám Sát Sản khoa Quốc Tế (INOSS) tập hợp:

Trụy tim phổi cấp trong vòng 6 giờ sau khi chuyển dạ, sinh nở hoặc vỡ ối mà không có nguyên nhân xác định nào khác, tiếp theo là rối loạn đông máu cấp ở những phụ nữ sống sót sau biến cố ban đầu. Trong một phân tích các trường hợp được nộp cho cơ quan đăng ký AFE của Hoa Kỳ, 12% các trường hợp được coi là không điển hình ở chỗ chúng không đáp ứng các tiêu chí nghiên cứu đầy đủ, nhưng được cảm nhận sau khi chuyên gia đánh giá tiêu biểu cho AFE. Ngược lại, INOSS nhận thấy rằng 31% trường hợp do các tổ chức thành viên thu thập đáp ứng INOSS, nhưng không đáp ứng tiêu chí Clark, với việc thiếu bằng chứng cho việc DIC là lý do phổ biến nhất khiến không đáp ứng tiêu chí Clark. Ở cấp độ thực tế, mặc dù việc thu thập các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm để đánh giá tình trạng đông máu có thể là điều cần thiết trong việc quản lý một bệnh nhân nặng, nhưng nó có thể không xảy ra, hoặc có thể không xảy ra trong khung thời gian thích hợp, trong bối cảnh hồi sức đang diễn ra.

VAI TRÒ CỦA BS GÂY MÊ - NHẬN BIẾT SỚM VÀ NHANH CHÓNG CAN THIỆP

Một số bệnh nhân AFE sẽ có biểu hiện ngừng tim như là triệu chứng được ghi nhận đầu tiên của họ: đối với những bệnh nhân này, việc xử trí ban đầu nên tập trung vào hồi sinh tim chất lượng cao. Những cân nhắc chính ở bệnh nhân mang thai trên 20 tuần tuổi bao gồm đẩy tử cung sang trái, ưu tiên cung cấp oxy và quản lý đường thở, mổ lấy thai (phẫu thuật cắt tử cung hồi sức) để giảm chèn ép động mạch chủ và hỗ trợ hồi sức cho mẹ trong vòng 5 phút kể từ khi ngừng thở nếu tuần hoàn tự phát (ROSC) không đạt được, bất kể khả năng sống của thai nhi. Đối với bệnh nhân AFE không có biểu hiện ngừng tim hoặc bị ROSC, tăng áp động mạch phổi cấp và suy thất phải thường là biểu hiện ban đầu chính. Suy thất phải có thể tiến triển thành suy thất trái với tình trạng xấu đi trên lâm sàng. Siêu âm tim (qua lồng ngực hoặc qua thực quản) cung cấp thông tin chẩn đoán có giá trị và có thể được sử dụng để hướng dẫn điều trị. Norepinephrine hoặc epinephrine có thể phù hợp tùy theo mức độ suy giảm tuần hoàn, có thể cân nhắc sử dụng dobutamine hoặc milrinone để hỗ trợ co bóp và nitric oxide, hoặc epoprostanol dạng hít làm thuốc giãn mạch phổi. Vì nhữngthuốc này không có sẵn thường quy trên hầu hết các đơn vị chuyển dạ và sinh đẻ, nên phenylephrine và epinephrine có thể thích hợp trong các giai đoạn đầu của hồi sức. Tương tự, quá trình oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) có thể được xem xét sớm nếu nó có sẵn ở cơ sở. Nên tránh truyền dịch quá nhiều khi có suy thất phải.

Những bệnh nhân sống sót sau suy tim, hô hấp ban đầu liên quan đến AFE sẽ tiếp tục phát triển rối loạn đông máu nghiêm trọng. Xét nghiệm đo độ quánh đàn hồi của máu có thể giúp hướng dẫn quản lý hợp lý các sản phẩm máu và yếu tố đông máu đậm đặc, mặc dù hồi sức dựa trên tỷ lệ theo kinh nghiệm có thể cần thiết khi đối mặt với tình trạng xuất huyết ồ ạt liên tục có ý nghĩa huyết động. Một số báo cáo trường hợp và loạt trường hợp gợi ý quá trình tiêu sợi huyết trong AFE, và sử dụng acid tranexamic (1 g IV trong 10 phút, với khả năng thêm một liều 1g sau 30 phút khi chảy máu liên tục) được khuyến cáo dựa trên phép ngoại suy từ thử nghiệm WOMAN, mặc dù thiếu bằng chứng cụ thể về hiệu quả trong AFE. Sử dụng một nguồn fibrinogen đậm đặc (fibrinogen đậm đặc hoặc kết tủa lạnh) cũng có liên quan đến cải thiện kết quả , phù hợp với vai trò đã được thiết lập để điều trị chứng giảm fibrinogen trong xuất huyết sản khoa. Đờ tử cung nên được dự đoán và điều trị dự phòng để hạn chế hơn nữa tình trạng mất máu sau khi sinh.

Mặc dù nhiều “phương pháp điều trị” thuyên tắc nước ối đã được đề xuất trong các báo cáo ca bệnh hoặc được đề xuất trong các cuộc thảo luận về hội chứng, nhưng không có phương pháp nào được chấp nhận rộng rãi hoặc được chứng minh bằng chứng. Các phương pháp điều trị được đề xuất bao gồm hydrocortisone, nhũ tương lipid, chất ức chế C1 esterase và sự kết hợp của atropine, ondansetron và ketorolac, thường được gọi là “A-OK”. Mặc dù hydrocortison có hiệu quả trong điều trị suy thượng thận và đóng vai trò kiểm soát các phản ứng dị ứng, nhũ tương lipid có hiệu quả đối với độc tính toàn thân của thuốc tê và chất ức chế C1 esterase có hiệu quả trong điều trị và phòng ngừa phù mạch di truyền, không có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng bất kỳ thuốc nào trong số này để điều trị AFE. Tương tự, atropine là thuốc giải độc hiệu quả trong trường hợp ngộ độc cholinergic, nhưng không có bằng chứng về hiệu quả của atropine, ondansetron và ketorolac trong điều trị AFE. Trừ khi hoặc cho đến khi nghiên cứu bổ sung chứng minh tính hiệu quả của bất kỳ phương pháp điều trị nào được báo cáo cho AFE, chúng ta không nên sao nhãng việc ưu tiên chăm sóc hỗ trợ hiệu quả.

AFE dường như là một biến chứng thảm hoạ chỉ có ở thai kỳ. Biểu hiện lâm sàng cổ điển đặc trưng bởi tình trạng thiếu oxy, giảm thể tích tuần hoàn và rối loạn đông máu, nhưng các dạng không điển hình không phải là ngoại lệ. Việc phát hiện sớm, hồi sức kịp thời và lấy thai nhi ra nhanh chóng giúp cải thiện tiên lượng cho cả mẹ và thai nhi.

BsGMHS Nguyễn Vỹ

Tài liệu tham khảo

1. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) with the assistance of Luis D. Pacheco, MD; George Saade, MD; Gary D. V. Hankins, MD; Steven L. Clark, MD. Amniotic fluid embolism: diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol 2016.

2. Larry Nichols, Rema Elmostafa, Angela Nguyen, Keisha R. Callins.Amniotic fluid embolism: lessons for rapid recognition and intervention. Autops Case Rep [Internet]. 2021;11:e2021311.

3. A. Rudra, S. Chatterjee, S. Sengupta, B. Nandi, J. Mitra. Amniotic fluid embolism. Indian J Crit Care Med July-September 2009 Vol 13 Issue.

4. David E Arnolds, MD, PhD. Recognition and Management of Amniotic Fluid Embolism: A Critical Role for Anesthesia Professionals on Labor and Delivery. APSF Newsletter. 2022;37:83–84.

5. Fitzpatrick KE, van den Akker T, Bloemenkamp KWM, Deneux-Tharaux C, Kristufkova A, Li Z, et al. Risk factors, management, and outcomes of amniotic fluid embolism: A multicountry, population-based cohort and nested case-control study. PLoS Med. 2019; 16(11):e1002962