GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH TRONG BỆNH LÝ TIỂU CẦU VÀ GIẢM TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN SẢN KHOA

Các bác sĩ gây mê trên toàn thế giới bước đi rất thận trọng trước khi dự định gây tê trục thần kinh cho bệnh nhân có số lượng tiểu cầu thấp. Đứng trước một trường hợp như vậy, Bs gây mê sẽ chuyển sang gây mê toàn thân hoặc yêu cầu truyền tiểu cầu, sau đó xét nghiệm số lượng tiểu cầu hoặc chức năng tiểu cầu trước khi tê trục thần kinh.

Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến nghị số lượng tiểu cầu 75000–80000 /µL, là mức chấp nhận được đối với kỹ thuật tê trục thần kinh khi chuyển dạ, và ASRA đã có hướng dẫn rất chi tiết về khoảng cách thời gian giữa thuốc kháng tiểu cầu và kỹ thuật tê trục thần kinh.

Tuy nhiên, nguy cơ máu tụ tuỷ sống xảy ra ngay cả ở những bệnh nhân có các thông số cầm máu cơ bản bình thường, và một nghiên cứu của Thụy Điển đã đưa ra nguy cơ là 8:260.000 (nguy cơ 0,00003; khoảng tin cậy 95% 0,00001–0,00006). Điều góp phần vào những trường hợp này là người ta kiểm tra số lượng tiểu cầu chứ không phải chất lượng của tiểu cầu. Phương pháp đo đàn hồi cục máu không được thực hiện thường quy trước mỗi lần gây tê trục thần kinh, và có một con dao găm vô hình treo lơ lửng trên đầu chúng ta mỗi khi chúng ta thực hiện gây tê trục thần kinh cho bệnh nhân.

Dữ liệu từ ung thư mang đến cho chúng ta một góc nhìn khác và rất đáng khích lệ. Trong ung thư, nhiều bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu và ung thư hạch nằm dưới sự chăm sóc của các bác sĩ ung thư trong nhiều năm cần truyền nhiều sản phẩm máu. Điều này làm tăng nguy cơ miễn dịch đồng loại nên có sự thận trọng và bất đắc nhĩ khi truyền các sản phẩm máu trong ung thư. Ngưỡng số lượng tiểu cầu trước khi thực hiện thủ thuật trục thần kinh thấp hơn đáng kể đối với các bác sĩ chuyên khoa ung thư. Ngưỡng 50000 /µL đối với người lớn đã được đề xuất bởi Hiệp hội Ngân hàng Máu Hoa Kỳ. Sau khi xem xét hồ sơ an toàn của các thủ thuật trục thần kinh ở bệnh nhân ung thư có lượng tiểu cầu thấp, và thừa nhận các vấn đề liên quan đến việc tiếp xúc với các sản phẩm máu trong bệnh bạch cầu và ung thư hạch, nhóm ung thư nhi khoa Ontario đề xuất ngưỡng 20000/µL cho trẻ em. Nhưng nỗi lo máu tụ tuỷ sống đáng sợ sẽ tiếp tục ngăn cản việc thực hành gây tê trục thần kinh cho đến khi xuất hiện dữ liệu hợp lý về gây tê trục thần kinh ở những bệnh nhân có tiểu cầu thấp. Điều này sẽ có lẽ còn phải mất thời gian rất lâu mới đạt được đủ dữ liệu.

Sau đây là tóm tắt khuyến nghị 2021 của Hiệp hội gây mê sản khoa và chu sinh (SOAP) về gây tê trục thần kinh ở bệnh nhân sản khoa giảm tiểu cầu

Định nghĩa và bối cảnh:

• Giảm tiểu cầu trong thai kỳ

o Được định nghĩa là số lượng tiểu cầu <150.000 /µL

• Xảy ra ở 7% đến 12% phụ nữ

• Các chẩn đoán phổ biến nhất bao gồm

o Giảm tiểu cầu thai kỳ

o Giảm tiểu cầu miễn dịch

o Giảm tiểu cầu liên quan đến bệnh tăng huyết áp

• Nguyên nhân hiếm hoặc liên quan đến mang thai: Gan nhiễm mỡ cấp của thai kỳ | Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối | Giảm tiểu cầu di truyền | Nhiễm trùng huyết gây giảm tiểu cầu

Nguy cơ vô cảm

Gây tê trục thần kinh: Giảm tiểu cầu liên quan đến máu tụ tuỷ sống

Máu tụ tuỷ sống là biến chứng của gây tê trục thần kinh có khả năng gặp cao nhất

• Tỷ lệ máu tụ

o Dân số sản khoa nói chung: 1:200,000 to 250,000

o Tỷ lệ dựa trên số lượng tiểu cầu

• 70000 đến 100000 /µL: 0.2

• 500000 đến 69000 /µL: 3%

• <50000 /µL: 11% | Hầu hết máu tụ ngoài màng cứng tuỷ sống xảy ra trong phạm vi này

• Triệu chứng

o Khiếm khuyết vận động chi dưới | Đau lưng | Đau và dị cảm chi dưới | Rối loạn chức năng tiết niệu/ruột

o 95% biểu hiện các triệu chứng trong vòng 48 giờ sau khi làm thủ thuật

• Xử trí

o Nhanh chóng chẩn đoán hình ảnh và mời tham vấn phẫu thuật thần kinh.

o Điều trị: Cắt cung sau đốt sống giải ép trong vòng 8 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng

Nguy cơ liên quan đến gây mê toàn thân

• Mẹ:

o Các tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến khởi mê | Đặt nội khí quản thất bại | Đáp ứng tăng huyết áp nặng với đặt nội khí quản | Mất trương lực tử cung | Không có khả năng cung cấp opioid trục thần kinh để kiểm soát cơn đau

• Thai:

o Suy hô hấp | Apgar < 7 lúc 5 phút | Hạn chế cho con bú ngay

Cân nhắc xét nghiệm

• Xét nghiệm công thức máu toàn bộ

o Số lượng tiểu cầu: +/- 3% hệ số biến đổi

o Hiếm: Số lượng tiểu cầu thấp vón cục do Ethylene Diamine Tetra acetic Acid gây ra | Thu thập trong một ống với thuốc chống đông máu khác hoặc đếm thủ công

• PTT, PT

o Trừ khi đã biết hoặc nghi ngờ khiếm khuyết đông máu, không có lợi ích trong việc dự đoán nguy cơ chảy máu ở phụ nữ mang thai bị giảm tiểu cầu

• Xét nghiệm đàn hồi cục máu đồ (TED) và đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM)

o Xét nghiệm nhanh tại chỗ

o Đánh giá các đặc tính của cục máu đông bằng phương pháp đo độ đàn hồi cục máu

o Không đủ bằng chứng khuyến cáo sử dụng thường quy để xác định tính an toàn của gây tê trục thần kinh ở bệnh nhân sản khoa bị giảm tiểu cầu

• Máy phân tích chức năng tiểu cầu (PFA-100)

o Đánh giá chức năng tiểu cầu bằng cách kích thích hình thành các nút tiểu cầu trong cơ thể.

o Không đủ bằng chứng khuyến cáo sử dụng thường quy để xác định tính an toàn của gây tê trục thần kinh ở bệnh nhân sản khoa bị giảm tiểu cầu

Truyền tiểu cầu trước khi làm thủ thuật tê trục thần kinh

• Nguy cơ truyền tiểu cầu

o Phản ứng truyền máu | Quá tải tuần hoàn | Tổn thương phổi cấp tính

• Mức tăng dự kiến: 30000 đến 50000 /µL sau khi truyền một túi tiểu cầu có nguồn gốc từ khối tiểu cầu gạn tách từ một người hiến.

o Ít hiệu quả trong tiền sản giật hoặc rối loạn tiêu thụ

• Truyền tiểu cầu được khuyến cáo cho

o Xuất huyết đe dọa tính mạng

o Để chuẩn bị cho phẫu thuật khẩn cấp

• Thiếu bằng chứng về hiệu quả: Một đánh giá Cochrane về lợi ích của việc truyền tiểu cầu trước khi gây tê trục thần kinh và kết luận rằng:

Chúng tôi không tìm thấy bằng chứng nào từ thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu không ngẫu nhiên để làm cơ sở đánh giá ngưỡng truyền tiểu cầu chính xác trước khi đặt kim chọc dò thắt lưng hoặc đặt catheter ngoài màng cứng

KHUYẾN NGHỊ:

Với căn nguyên đã biết của giảm tiểu cầu (ví dụ: giảm tiểu cầu thai kỳ, giảm tiểu cầu miễn dịch hoặc bệnh tăng huyết áp khi mang thai)

• Liên quan đến rối loạn cầm máu hoặc đông máu nội mạch rải rác: "Hợp lý để tránh các thủ thuật tê trục thần kinh"

• Số lượng tiểu cầu ≥ 70000 /μL: "Hợp lý để tiến hành thủ thuật tê trục thần kinh"

• Số lượng tiểu cầu từ 50000 đến 70000 /μL: "Nguy cơ / lợi ích cạnh tranh có thể biện minh cho việc tiến hành thủ thuật tê trục thần kinh" | Sẽ phụ thuộc vào tình huống lâm sàng

• Số lượng tiểu cầu < 50000 /μL:"Hợp lý để tránh thủ thuật tê trục thần kinh"

Không biết nguyên nhân của giảm tiểu cầu

• Liên quan đến rối loạn cầm máu hoặc đông máu nội mạch rải rác: "Hợp lý để tránh các thủ thuật tê trục thần kinh"

• Số lượng tiểu cầu ≥ 70000 /μL không có tiền sử hoặc chảy máu hiện tại: "Hợp lý để tiến hành thủ thuật tê trục thần kinh"

• Số lượng tiểu cầu < 70000/μL: "Xét nghiệm bổ sung (huyết học) có thể có lợi trước khi tiến hành thủ thuật tê trục thần kinh"

Điều trị Aspirin ở phụ nữ bị giảm tiểu cầu

• Không có đủ bằng chứng liên quan đến các thủ thuật tê trục thần kinh ở phụ nữ mang thai và sau sinh bị giảm tiểu cầu đang dùng aspirin

• Thời gian bán huỷ của aspirin chỉ là 20 phút, đời sống của tiểu cầu có thể lên tới 10 ngày| Tuy nhiên, cầm máu có thể đạt được chỉ với 20% hoạt tính cyclooxygenase bình thường của tiểu cầu.

• Do dữ liệu hạn chế

… Các bác sĩ gây mê và bệnh nhân nên tham gia vào việc ra quyết định chung về các nguy cơ / lợi ích cạnh tranh được nhận biết khi tiến hành hoặc từ chối gây tê trục thần kinh trong trường hợp giảm tiểu cầu nặng và sử dụng aspirin đồng thời.

BsGMHS Nguyễn Vỹ

Tài liệu tham khảo

1. Guideline for platelet transfusion thresholds for pediatric hematology/oncology patients: complete reference guide. Edmonton, AB: The C17 Guidelines Committee; 2010.

2. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Interdisciplinary Consensus Statement on Neuraxial Procedures in Obstetric Patients With Thrombocytopenia. Obstetric Anesthesiology. June 2021 • Volume 132 • Number 6.

3. Raj Tobin. Controversies and Gray Zones in Regional Anesthesia. Yearbook of Anesthesiology-10. © 2021, Jaypee Brothers Medical Publishers