GÂY MÊ TOÀN THÂN CHO MỔ LẤY THAI HIỆN NAY

 

- Việc sử dụng gây mê toàn thân để mổ lấy thai đã sụt giảm trong những thập kỷ qua do các kỹ thuật tê trục thần kinh được sử dụng rộng rãi, và gây tê trục thần kinh có thể được thực hiện nhanh chóng ngay cả trong những trường hợp khẩn cấp. Trên thực tế, vai trò của gây mê toàn thân trong mổ lấy thai đã được xem xét lại, bởi vì mặc dù các thiết bị gần đây hỗ trợ đặt nội khí quản khó và các lưu đồ lâm sàng hướng dẫn bác sĩ gây mê đối mặt với các tình huống khó khăn, nhưng rủi ro và biến chứng của gây mê toàn thân tại thời điểm sinh cho cả mẹ và trẻ sơ sinh vẫn đáng kể. Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về các tình huống lâm sàng và các yếu tố nguy cơ liên quan đến gây mê toàn thân để mổ lấy thai, và giải quyết các lý do tại sao bác sĩ gây mê nên áp dụng các chiến lược để giảm thiểu việc sử dụng nó.

- Gây mê toàn thân không cần thiết cho mổ lấy thai vì nó có liên quan đến các biến chứng nghiêm trọng ở mẹ liên quan đến gây mê, nhiễm trùng vết mổ và các biến cố huyết khối tĩnh mạch. Sự khác biệt về chủng tộc, kinh tế xã hội cùng với điều kiện nguồn lực thấp là những yếu tố góp phần chính trong việc sử dụng gây mê toàn thân để mổ lấy thai, làm cho tỷ lệ tử vong cả mẹ và chu sinh tăng. Ngoài ra, mẹ bị đau nhiều hơn và tỷ lệ trầm cảm sau sinh phải nhập viện cao hơn liên quan đến việc gây mê toàn thân để mổ lấy thai. Tóm lại, tỷ lệ gây mê toàn thân trong mổ lấy thai nhìn chung đã giảm, và trong khi gây mê toàn thân không còn là yếu tố góp phần gây ra tử vong mẹ liên quan đến gây mê, cũng cần nhấn mạnh thêm các cơ hội để giảm việc sử dụng gây mê toàn thân. Nâng cao nhận thức trong việc xác định các tình huống và bệnh nhân có nguy cơ để giúp tránh gây mê toàn thân không cần thiết vẫn là điều quan trọng.

VÔ CẢM CHO MỔ LẤY THAI

Gây tê trục thần kinh đã và đang tiếp tục là tiêu chuẩn vàng cho vô cảm mổ lấy thai. Việc tránh được những nguy cơ vốn có đối với thao tác đường thở, cụ thể là hít sặc và các tình huống “không thể đặt nội khí quản, không thể thông khí, không thể cung cấp oxy”, đã góp phần vào việc sử dụng rộng rãi các kỹ thuật tê trục thần kinh. Từ lâu, người ta đã biết rằng tỷ lệ đặt nội khí quản thất bại trong sản khoa cao hơn so với bệnh nhân không mang thai, và viêm phổi hít, mặc dù hiếm gặp, là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất liên quan đến gây mê toàn thân. Một nghiên cứu quan sát đa trung tâm gần đây trên 2500 ca mổ lấy thai đã báo cáo tỷ lệ đặt nội khí quản thất bại là 1/312. Các nhà điều tra đã định nghĩa “đường thở khó” là không đặt được nội khí quản thành công, do bác sĩ gây mê có kinh nghiệm cố gắng hơn 2 lần hoặc ghi nhận về việc đặt nội khí quản khó do bác sĩ ghi trong hồ sơ bệnh án. Ngoài ra, những thay đổi sinh lý đặc biệt trong hệ thống hô hấp của bệnh nhân sản khoa (giảm dung tích cặn chức năng, tăng thông khí phút và tăng tỷ lệ chuyển hóa khi nghỉ làm quản lý đường thở phức tạp với nguy cơ mất bảo hòa oxy máu nhanh. Việc sử dụng oxy ẩm qua mũi lưu lượng cao (lên đến 60 L / phút) trước khởi mê ở phụ nữ mang thai còn nhiều tranh cãi và giá trị của nó vẫn còn được khẳng định.

Mặc dù nghiêm trọng, hít sặc vẫn là một biến chứng hiếm gặp của gây mê toàn thân, điều này đã dẫn đến việc đánh giá lại hướng dẫn nhịn ăn cho bệnh nhân sinh mổ trong các phác đồ sơ sinh để tăng cường hồi phục. Các trường hợp mà gây mê toàn thân được coi là “không thể tránh khỏi và cần thiết”, bao gồm các chỉ định sản khoa (ví dụ, xuất huyết sau sinh), chỉ định cho mẹ (ví dụ, bệnh nhân từ chối gây tê trục thần kinh) và chống chỉ định gây tê thần kinh (ví dụ, dùng thuốc kháng đông hoặc rối loạn đông máu), sẽ tiếp tục tồn tại. Hiệp hội Gây mê Sản khoa và chu sinh (SOAP) cho rằng tỷ lệ gây mê toàn thân cho các ca mổ lấy thai phải thấp hơn 5% , và Trường Đại học Gây mê Hoàng gia khuyến nghị tỷ lệ này thấp hơn 1 % đối với mổ sanh chủ động và ít hơn 5% đối với những ca được phân loại là cấp cứu.

GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH SO VỚI GÂY MÊ TOÀN THÂN: KHI THỜI GIAN LÀ THIẾT YẾU!

Trong các tình huống khẩn cấp, cho dù chỉ định cho mẹ, sản khoa hay thai nhi, việc nhận thấy thiếu thời gian để thực hiện gây tê trục thần kinh hoặc đạt được mức độ cảm giác phẫu thuật có thể là lý do để lựa chọn gây mê toàn thân. Dữ liệu ban đầu đã chứng minh rằng tiếp xúc với gây mê toàn thân khi sinh có liên quan đến kết quả sơ sinh xấu hơn. Mặc dù khoảng cách đến phòng mổ ngắn nhất đến lúc rạch da, gây mê toàn thân, ngay cả trong những ca mổ lấy thai khẩn cấp, không liên quan đến cải thiện kết quả sơ sinh. Rõ ràng, nhiều nghiên cứu đã chứng minh kết quả sơ sinh tồi tệ hơn ở những đứa trẻ được sinh ra từ các bà mẹ được gây mê toàn thân để mổ lấy thai, ngay cả khi được cho là khẩn cấp. Về mức độ liên quan, tất cả các báo cáo về dữ liệu này đều hồi cứu.

Khi thời gian là quan trọng nhất, phương pháp gây tê tủy sống chuẩn có thể được chuyển đổi thành phương pháp gây tê tủy sống chuỗi nhanh cho các ca mổ lấy thai khẩn cấp. Kỹ thuật này được mô tả lần đầu tiên vào năm 2003, đơn giản hóa quy trình nhằm tránh những nguy cơ tiềm ẩn khi gây mê toàn thân. Bỏ qua các bước không thể thiếu để gây tê tủy sống, cho phép gây tê phẫu thuật nhanh chóng với rạch da cho phép khi mức tê đạt đến mức T4. Bệnh nhân được đặt tư thế, theo dõi chuẩn được gắn cho bệnh nhân, trong khi bác sĩ gây mê giàu kinh nghiệm nhất đeo găng tay vô trùng, một miếng gạc chuẩn bị duy nhất được thực hiện mà không cần săng lỗ, có thể bỏ qua quá trình tê da, chọc kim tiêm tủy sống và bơm thuốc tê ( hyperbaric bupivacain) có hoặc không có opioid tác dụng ngắn và dài (fentanyl, morphin không chứa chất bảo quản)

Nên cố gắng thực hiện một lần, và luôn luôn phải tiến hành và duy trì việc theo dõi thai nhi liên tục, cho thở oxy trước và chuẩn bị cho gây mê toàn thân. Trong một đánh giá hồi cứu 25 trường hợp sử dụng tê tủy sống chuỗi nhanh, thời gian gây tê trung bình, sau khi loại trừ các trường hợp có sự chậm trễ xác định hoặc tê ngoài màng cứng trước đó, là 8 (6-8) phút. Sự khẩn cấp / cấp cứu của một ca mổ lấy thai sẽ ảnh hưởng đến thời gian gây mê toàn thân hoặc chuẩn bị và tiêm thuốc tê tủy sống, làm cho những so sánh này trở nên khó khăn. Việc phổ biến, nâng cao nhận thức và đào tạo thích hợp về tê tủy sống chuỗi nhanh cho những người làm công tác gây mê sản khoa rất là quan trọng. Một cuộc khảo sát được thực hiện tại Vương quốc Anh trên 120 học viên đã thực hành một mình tại các đơn vị sản khoa cho thấy có tới 30% không quen thuộc với tê tủy sống chuỗi nhanh, và không ai đã được đào tạo. Sau khi tạo ra một phác đồ chi tiết, thảo luận về các vai trò và mô phỏng với các nhân viên liên quan, kỹ thuật tê tủy sống chuỗi nhanh đã được thực hiện thành công và được sử dụng ở các cơ sở không quen thuộc với kỹ thuật này.

TẠI SAO NÊN TRÁNH GÂY MÊ TOÀN THÂN?

Nên tránh gây mê toàn thân bất cứ khi nào có thể, vì nó có liên quan đến việc tăng nguy cơ biến chứng gây mê đáng kể, các biến chứng nặng, nhiễm trùng vết mổ, và huyết khối tĩnh mạch.

Nhiều nghiên cứu đã phát hiện ra rằng các ca mổ lấy thai được thực hiện dưới gây mê toàn thân dẫn đến mất máu nhiều hơn so với các ca mổ lấy thai được thực hiện bằng phương pháp gây tê trục thần kinh. Trong một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên về các trường hợp sinh mổ chủ động, hemoglobin của những phụ nữ được gây mê toàn thân giảm trung bình 1,4 g / dL so với 1,1 g / dL khi gây tê tủy sống. Tương tự như vậy, trong một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên về gây mê toàn thân so với gây mê thần kinh ở hơn 300 bệnh nhân, mất máu trong phẫu thuật cao hơn đáng kể và hematocrit sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể khi gây mê toàn thân.

Trong một thử nghiệm tiền cứu lớn, đa trung tâm, gây mê toàn thân được phát hiện làm tăng đáng kể tỷ lệ truyền máu. Có ý kiến cho rằng lý do gây mất máu nhiều hơn trong các trường hợp gây mê toàn thân có thể liên quan đến tác dụng giãn cơ trơn tử cung do các thuốc mê khí dẫn đến co thắt cơ trơn tử cung ít hơn và do đó, chảy máu nhiều hơn. So sánh nói chung với gây mê trục thần kinh trong các loại phẫu thuật khác không có vấn đề về trương lực tử cung (thay khớp háng, cắt bỏ tử cung) cũng cho thấy tỷ lệ mất máu thấp hơn trong nhóm gây tê vùng.

CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ TOÀN THÂN

ĐƯỜNG THỞ KHÓ

Tỷ lệ đặt nội khí quản thất bại trong sản khoa cao hơn ở bệnh nhân không sản khoa. Tỷ lệ gặp cao hơn này thường được cho là do những thay đổi về giải phẫu và sinh lý của thai kỳ, các vấn đề đào tạo, và các yếu tố môi trường và con người. Bởi vì việc sử dụng gây mê toàn thân cho mổ lấy thai đã giảm đáng kể trong những năm qua, các cơ hội đào tạo trong đời thực trở nên ít thường xuyên hơn. Mô phỏng nhóm đa ngành đã được ủng hộ để giải quyết các khía cạnh phi kỹ thuật của quản lý đường thở sản khoa.

Một điểm quan trọng cần hiểu khi xem xét gây mê toàn thân trong dân số sản khoa là khó khăn về thủ thuật, biến chứng và thất bại phổ biến hơn ở dân số sản khoa so với dân số nói chung. Bên cạnh nguy cơ khó đặt ống nội khí quản cao hơn, phụ nữ mang thai còn tăng tỷ lệ biến chứng trong quá trình rút ống nội khí quản, tỉnh mê và hồi phục. Sự thất bại rút ống nội khí quản là một biến cố tương đối hiếm xảy ra ở nhóm dân số không mang thai, nhưng việc so sánh này giữa hai nhóm rất khó thực hiện do sự khác biệt về định nghĩa cũng như số lượng và loại cơ sở dữ liệu được phân tích. Không giống như gây mê toàn thân, tỷ lệ các biến chứng lớn của gây tê trục thần kinh (chấn thương thần kinh, máu tụ ngoài màng cứng và / hoặc áp xe) chưa bao giờ được tìm thấy xấu hơn trong thai kỳ; trên thực tế, nguy cơ máu tụ ngoài màng cứng tủy sống có thể thấp hơn ở dân số sản khoa so với dân số chung, ngay cả ở những sản phụ giảm tiểu cầu.

Trong bốn thập kỷ qua, cơ hội đào tạo về quản lý đường thở trong gây mê sản khoa đã giảm. Một cuộc đánh giá hồi cứu tại Anh cho biết tỷ lệ sử dụng gây mê toàn thân trong mổ lấy thai đã giảm từ 76% năm 1982 xuống còn 7,7% năm 1998, và giảm tiếp xuống 4,9% vào năm 2006. Với tỷ lệ thấp ngày càng phổ biến trên toàn thế giới, người ta ước tính rằng nhiều nội trú / thực tập sinh sẽ tốt nghiệp mà không được thực hiện gây mê toàn thân cho bệnh nhân đang mang thai. Thiếu kinh nghiệm về gây mê toàn thân làm gia tăng mối quan tâm về sự an toàn, và bệnh nhân sẽ phải đối mặt với các biến chứng có thể dự đoán trước liên quan đến quản lý đường thở sản khoa. Mô phỏng và các phương thức giảng dạy nâng cao đã được đề xuất để giảm bớt một phần hoặc ngăn ngừa các biến chứng bằng cách cung cấp một cách tiếp cận có mục tiêu để tránh hoặc chuẩn bị cho các tình huống đặt nội khí quản thất bại trong sản khoa. Ngoài kiến thức và kỹ năng, mô phỏng có thể cải thiện các khía cạnh hành vi như giao tiếp liên ngành và quản lý nhóm, có liên quan nhiều trong lĩnh vực gây mê sản khoa

THỨC TỈNH TRONG MỔ

Thức tỉnh trong gây mê toàn thân mổ lấy thai vẫn còn là nguy cơ vì các bác sĩ gây mê hạn chế truyền thuốc từ mẹ sang thai nhi, và đờ tử cung bằng cách cho thuốc ngủ và thuốc mê khí một cách thận trọng. Vẫn còn nhiều điều cần được nghiên cứu về sự khác biệt nồng độ tối thiểu trong phế nang giữa dân số mang thai và không mang thai. Trong thời kỳ đầu của oxit nitơ mà không có thêm thuốc gây quên, việc nhớ lại trong phẫu thuật mổ lấy thai được ước tính gần 26%. Khi các kỹ thuật gây mê phát triển, tỷ lệ thức tỉnh trong mổ dưới gây mê toàn thân giảm xuống dưới 1%, và báo cáo đầy đủ rất là quan trọng để giảm hơn nữa sự xảy ra biến chứng tàn khốc này.

Dữ liệu quốc gia về thức tỉnh trong gây mê toàn thân ở Vương quốc Anh báo cáo tỷ lệ ∼ 1:19 600 cas gây mê. Cụ thể, tỷ lệ thức tỉnh khi sinh mổ là ∼ 1: 670 (1: 380– 1300). Mặc dù hiếm gặp, hậu quả của thức tỉnh trong phẫu thuật có thể là thảm họa, bao gồm rối loạn căng thẳng sau chấn thương, rối loạn giấc ngủ và can thiệp vào các hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Chuẩn độ liều cẩn thận và theo dõi độ sâu của thuốc mê có thể giúp ngăn ngừa biến chứng này. Tuy nhiên, ngưỡng để xác định thức tỉnh bằng cách theo dõi điện não đồ đòi hỏi phải được phê chuẩn trong dân số sản khoa, và loại giám sát này được báo cáo là chỉ sử dụng trong ít hơn 5% trong gây mê toàn thân cho mổ lấy thai.

ĐAU SAU MỔ LẤY THAI

Các nghiên cứu cho thấy rằng cơn đau sau mổ lấy thai có thể tồi tệ hơn hoặc khó điều trị hơn ở những bệnh nhân mổ lấy thai gây mê toàn thân so với gây tê trục thần kinh. Gây tê trục thần kinh, so với thuốc giảm đau opioid toàn thân, đã được phát hiện là phương pháp giảm đau tốt hơn. Ngoài tác dụng giảm đau, giảm đau trục thần kinh có liên quan đến chức năng ruột hoạt động trở lại sớm hơn, đi tiêu sớm hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với giảm đau qua đường tiêm.

Một số lo ngại về kết quả tâm lý lâu dài có thể liên quan đến việc gây mê toàn thân để mổ lấy thai. Một số nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa gây mê toàn thân khi sinh mổ và cơn đau dai dẳng ngoài thời gian lành dự kiến. Mặc dù còn khá nhiều tranh cãi, một nghiên cứu hồi cứu gần đây sử dụng cơ sở dữ liệu bệnh nhân nội trú của Bang New York cho thấy rằng gây mê toàn thân để mổ lấy thai có liên quan đến chứng trầm cảm nặng sau sinh cần nhập viện cũng như tự làm hại bản thân và có ý định tự tử.

KẾT QUẢ SƠ SINH

Đối với việc mổ lấy thai khẩn cấp và cấp cứu do thai nhi, gây mê toàn thân có thể được coi là kỹ thuật được lựa chọn để giúp cho việc sinh nhanh chóng. Tuy nhiên, gây mê toàn thân để sinh mổ cấp cứu có liên quan đến điểm Apgar sơ sinh thấp hơn, thông khí có hỗ trợ và nhập viện vào đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh cao. Mặc dù quan trọng và ít được báo cáo hơn, đặt nội khí quản không thành công ở mẹ có liên quan đến việc tăng số ca nhập viện và chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh. Do đó, mặc dù gây mê toàn thân có vẻ tiết kiệm thời gian, nhưng nguy cơ cho mẹ và kết quả sơ sinh có thể không là lựa chọn tối ưu. Một nghiên cứu hồi cứu trên hơn 9000 bệnh nhân sinh mổ cấp cứu đã đánh giá khoảng cách từ phòng mổ cho đến khi rạch da cho gây mê toàn thân, tê tuỷ sống, giảm đau ngoài màng cứng chuyển dạ chuyển đổi thành gây tê và gây tê ngoài màng cứng tuỷ sống kết hợp (CSE). Mặc dù gây mê toàn thân có liên quan đến thời gian sinh ngắn hơn (lần lượt là 6 phút so với 13, 11 và 24 phút), kết quả sơ sinh kém, được định nghĩa là điểm Apgar thấp hơn ở mức 5 phút, thường xuyên hơn trong nhóm gây mê toàn thân.

Trong một phân tích tổng hợp năm 2019 của 46 nghiên cứu so sánh tê trục thần kinh (tuỷ sống, ngoài màng cứng và CSE) với gây mê toàn thân, trẻ sơ sinh được sinh ra từ những bà mẹ được gây mê toàn thân có pH tĩnh mạch rốn thấp hơn, và tỷ lệ điểm Apgar cao hơn dưới 6 ở 1 phút. Trên thực tế, thời gian cần thiết để bắt đầu kỹ thuật vô cảm có thể không phải là vấn đề thời gian chính được đề cập. Một trong những yếu tố chính liên quan đến thời gian sinh kéo dài trong các tình huống khẩn cấp là vận chuyển bệnh nhân đến phòng mổ. Trong một nghiên cứu tiến cứu trên 163 bệnh nhân sinh mổ khẩn cấp, thời gian ra quyết định phẫu thuật đến khi đến phòng mổ là 21,6 (± 19,8) phút.

Khi gây mê toàn thân được so sánh với gây tê ngoài màng cứng để sinh mổ trong một nhóm gồm 509 trẻ sơ sinh ở độ tuổi thai từ 32 tuần trở xuống, tỷ lệ điểm Apgar thấp đã tăng lên (nguy cơ tương đối 2.9, 1.9– 4.3) ở nhóm cũ. Ngược lại, nghiên cứu EPIPAGE, đánh giá tỷ lệ tử vong sơ sinh trong một nhóm gồm 1440 trẻ sinh non (< 33 tuần) được sinh bằng phương pháp sinh mổ ở Pháp vào năm 1997, cho thấy gây tê tủy sống để sinh mổ có liên quan đến nguy cơ tử vong sơ sinh cao hơn một chút so với gây mê toàn thân (tỷ suất chênh đã điều chỉnh, 1,7; khoảng tin cậy 95% từ 1,1 đến 2,6).

Mối quan hệ giữa loại gây mê và tử vong sơ sinh được đánh giá bằng cách sử dụng hồi quy logistic đa thức điều chỉnh theo tuổi thai và các biến số gây nhiễu có thể xảy ra như tăng huyết áp ở mẹ, chuyển dạ sinh non và vỡ ối non, đơn thai hoặc đa thai, điều trị steroid trước sinh, tình trạng sơ sinh, khởi phát chuyển dạ trước sinh mổ, theo dõi nhịp tim bất thường, tuổi thai, hạn chế tăng trưởng, giới tính sơ sinh và số ca sinh non xảy ra hàng năm tại bệnh viện. Sau khi điều chỉnh theo tuổi thai và tất cả các yếu tố nguy cơ, gây tê tủy sống có nguy cơ tử vong sơ sinh cao hơn so với gây mê toàn thân. Tuy nhiên, do thiết kế nghiên cứu đáng chú ý là thiếu ngẫu nhiên và cách tiếp cận tiêu chuẩn hóa gây mê trong thuần tập tủy sống, nên không thể suy ra quan hệ nhân quả và việc sử dụng các phương pháp vô cảm hiện tại như chủ động phòng ngừa hạ huyết áp do tê tủy sống bằng thuốc vận mạch thay vì xử trí khi huyết áp đã tụt có thể cho kết quả ngày nay khác nhau.

Tỷ lệ cho con bú thành công đã được ghi nhận là bị ảnh hưởng bởi phương thức vô cảm. Nuôi con bằng sữa mẹ ở trẻ sơ sinh được sinh ra từ những bà mẹ được gây mê toàn thân để sinh mổ có nhiều khả năng không thành công (thời gian cho bú lần đầu muộn hơn, tăng số lần tập bú trước khi thành công, giảm khả năng cho con bú sau 6 tháng).

Cần lưu ý rằng mặc dù việc bà mẹ tiếp xúc với gây mê toàn thân đã làm dấy lên lo ngại về khả năng nhiễm độc thần kinh của thai nhi và sự chậm phát triển thần kinh ngắn hạn và dài hạn, nhưng vẫn chưa có bằng chứng chắc chắn nào cho thấy trẻ sơ sinh do mẹ sinh mổ dưới gây mê toàn thân có thể bị ảnh hưởng tiêu cực.

LÀM THẾ NÀO ĐỂ GIẢM THIỂU NHU CẦU GÂY MÊ TOÀN THÂN

Gây mê toàn thân cho mổ lấy thai vẫn là "kế hoạch dự phòng" cho những tình huống không thể thực hiện được gây tê trục thần kinh. Để giảm thiểu số ca sinh mổ được thực hiện dưới gây mê toàn thân, và giảm số lượng thuốc mê toàn thân có thể tránh được, các bác sĩ gây mê phải chủ động hơn trong việc quản lý sản phụ tại phòng sanh. Các Bs gây mê cũng nên thường xuyên nắm thông tin và trao đổi với bác sĩ sản khoa, điều dưỡng phòng sanh để sớm có thông tin về tình huống của sản phụ, không để các trường hợp khẩn cấp chỉ được Bs sản khoa thông báo và quyết định khi sản phụ đã được chuyển đến phòng mổ.

Trên thực tế, các phương pháp để giảm gây mê toàn thân có thể tránh được bao gồm giáo dục cho tất cả các bên liên quan (bác sĩ sản khoa, điều dưỡng phòng sanh) về những nguy cơ gây mê toàn thân trong dân số sản khoa và cách họ có thể giúp tránh nó. Các hành động từ phía họ, chẳng hạn như khuyến khích sản phụ xem xét gây tê giảm đau chuyển dạ sớm và duy trì liên hệ với nhóm gây mê khi bệnh nhân thay đổi tình trạng đau, có thể ảnh hưởng đến phương thức vô cảm cho bệnh nhân nếu sản phụ yêu cầu sinh mổ. Khuyến cáo gây tê giảm đau ngoài màng cứng sớm đối với chuyển dạ nên được xem xét để giảm thiểu nguy cơ liên quan đến gây mê toàn thân trong tình huống mổ lấy thai khẩn cấp.

Giáo dục bệnh nhân cũng có thể có ảnh hưởng đến việc gây mê toàn thân có trở nên cần thiết cho việc sinh mổ hay không. Tư vấn gây mê sớm nên được lên kế hoạch cho sản phụ có thử thách chuyển dạ có nguy cơ sinh mổ (ví dụ, thử nghiệm chuyển dạ sau sinh mổ, song thai, béo phì, thai nhi to), khi được nhập viện hoặc trong giai đoạn trước sinh. Sản phụ nên được thông báo về khả năng yêu cầu sinh mổ trong khi sinh, khả năng phẫu thuật có thể xảy ra khẩn cấp hoặc thậm chí cấp cứu, và về lợi ích của việc giảm đau chuyển dạ sớm góp phần giảm đòi hỏi gây mê toàn thân. Tuy nhiên, sản phụ cũng nên biết là giảm đau ngoài màng cứng sớm trong một số trường hợp cũng không thể loại trừ hoàn toàn sự cần thiết phải gây mê toàn thân, và tư vấn gây mê nên khuyến khích sản phụ (nhưng không ép buộc).

Tê ngoài màng cứng giảm đau chuyển dạ cũng không đảm bảo sẽ cung cấp tê phẫu thuật kịp thời và hiệu quả cho việc sinh mổ. Việc ghi nhận sớm catheter ngoài màng cứng không hiệu quả để có giải pháp quản lý an toàn và hiệu quả cho việc chuyển đổi thất bại từ giảm đau ngoài màng cứng chuyển sang vô cảm mổ lấy thai vẫn còn gây tranh cãi. Các yếu tố liên quan đến chuyển đổi thành công và giảm tỷ lệ gây mê toàn thân đối với việc mổ lấy thai ngoài ý muốn bao gồm: bắt đầu giảm đau chuyển dạ với tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng-CSE (chứ không phải là ngoài màng cứng); Ngược lại, các yếu tố nguy cơ cho sự thất bại là số lần bolus ngoài màng cứng được sử dụng trong quá trình chuyển dạ, sự cấp bách đối với sinh mổ.

Tư vấn bệnh nhân, giảm đau thần kinh sớm khi chuyển dạ, đánh giá thường xuyên tình trạng giảm đau ngoài màng cứng trong chuyển dạ, thay catheter ngoài màng cứng nếu giảm đau chưa đến mức tối ưu và / hoặc gây tê không đủ, hội chẩn sản khoa và “nhận thức tình huống” để giúp nhóm gây mê xác định các tình huống lâm sàng có thể dẫn đến việc sinh mổ là chìa khóa để giảm tỷ lệ gây mê toàn thân

Tóm lại

Hiểu được tình huống lâm sàng dẫn đến sinh mổ là điều cơ bản để cung cấp phương pháp vô cảm an toàn và hiệu quả, đồng thời cần tính đến mức độ khẩn cấp và sở thích của người mẹ. Các yếu tố liên quan đến việc gây mê nói chung khi sinh mổ bao gồm các yếu tố cụ thể của từng bệnh nhân (ví dụ, chênh lệch kinh tế xã hội và dân tộc), các yếu tố sản khoa (ví dụ, mổ lấy thai khẩn cấp ..), các yếu tố gây mê (ví dụ, rối loạn chức năng giảm đau thần kinh trong chyển dạ) và các yếu tố của người thực hiện vô cảm (ví dụ: bác sĩ gây mê không sản khoa). Một số yếu tố này có thể hành động được và có thể góp phần làm giảm các loại thuốc gây mê có thể tránh được.

Để cải thiện kết quả của bà mẹ và trẻ sơ sinh liên quan đến việc gây mê toàn thân không thể tránh khỏi khi mổ lấy thai, giáo dục liên tục bác sĩ gây mê để đảm bảo đào tạo đầy đủ và các kỹ năng thành thạo là chìa khóa cũng như tiếp cận với các thiết bị đã được chứng minh là tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều chỉnh đường thở trong dân số sản khoa. Việc duy trì liên lạc tối ưu giữa các bác sĩ và điều dưỡng (bác sĩ sản khoa, bác sĩ gây mê và điều dưỡng phòng sanh) là điều tối quan trọng và đảm bảo rằng sở thích của người mẹ được lắng nghe sẽ thúc đẩy trải nghiệm sinh con an toàn và tích cực.

BsGMHS Nguyễn Vỹ

Tài liệu tham khảo

1. Laurence Ring & Ruth Landau & Carlos Delgado. The Current Role of General Anesthesia for Cesarean Delivery. Current Anesthesiology Reports (2021) 11:18–27.

2. C. Delgado, L. Ring and M.C. Mushambi. General anaesthesia in obstetrics. BJA Education, 20(6): 201e207 (2020)

3. Giorgio Capogna. Anesthesia for Cesarean Section. Publisher ‏ : ‎ Springer (May 12, 2017)