XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT: CÁC VẤN ĐỀ ĐỐI VỚI BÁC SĨ GÂY MÊ

Hội chứng tiền sản giật (trước đây được gọi là chứng nhiễm độc huyết khi mang thai) đã được ghi nhận gần 200 năm qua. Tuy nhiên, sinh lý bệnh của những tình trạng này vẫn chưa được hiểu rõ, làm hạn chế các can thiệp điều trị. Từ lâu, người ta đã chứng minh rằng do nhau thai, chứ không phải thai nhi, và hội chứng này cuối cùng sẽ tự khỏi khi nhau thai được lấy ra. Do đó, về nguồn gốc bệnh, nó chủ yếu là một rối loạn nhau thai.

MỞ ĐẦU

Tiền sản giật là bệnh rối loạn tiến triển đa cơ quan, chỉ xảy ra ở người mang thai đặc trưng bởi sự khởi phát mới của tăng huyết áp, và protein niệu hoặc sự khởi phát mới của tăng huyết áp và rối loạn chức năng cơ quan đích có hoặc không có protein niệu trong nửa cuối của thai kỳ, hoặc sau khi sinh.

Bệnh tăng huyết áp ảnh hưởng từ 5 đến 10% tổng số phụ nữ mang thai và vẫn là nguyên nhân quan trọng gây ra biến chứng và tử vong cho cả mẹ và con. Mặc dầu tỷ lệ tử vong cho mẹ do tăng huyết áp đã giảm trong những năm gần đây, nhưng vẫn cần cải thiện các khía cạnh chăm sóc khác nhau trong nhóm dân số có nguy cơ cao này. Với tỷ lệ béo phì, tuổi mẹ và các bệnh đi kèm đều tăng, tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp trong thai kỳ có khả năng tăng cao.

Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) phân loại bệnh tăng huyết áp trong thai kỳ thành bốn loại:

(1) Tiền sản giật-sản giật

(2) Tăng huyết áp mạn tính (do bất kỳ nguyên nhân nào)

(3) Tăng huyết áp mạn tính với tiền sản giật chồng lấn.

(4) Tăng huyết áp thai kỳ.

Vào năm 2013, hội sản phụ khoa Hoa Kỳ đã loại bỏ protein niệu như một tiêu chí thiết yếu để chẩn đoán TSG (tăng huyết áp cộng với các dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan đích đáng kể là đủ để chẩn đoán). Họ cũng loại bỏ protein niệu khối lượng lớn (5 g / 24 giờ) và thai chậm tăng trưởng trong tử cung (FGR) là các đặc điểm có thể có của bệnh nặng, vì protein niệu khối lượng lớn có mối tương quan kém với kết cục, và FGR được quản lý tương tự cho dù có chẩn đoán TSG hay không. Thiểu niệu cũng được loại bỏ như một đặc điểm của bệnh nặng. Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu Tăng huyết áp trong thai kỳ tiếp tục coi FGR là một trong những tiêu chí có thể thiết lập chẩn đoán TSG ở bệnh nhân tăng huyết áp mới khởi phát sau 20 tuần tuổi thai, vì cả TSG và thai chậm tăng trưởng trong tử cung đều là biểu hiện của rối loạn nhau thai

Tiền sản giật gây ra tổn thương nội mô lan rộng kèm theo rối loạn chức năng cơ quan đích, và có thể biểu hiện theo một số cách khác nhau. Bệnh có thể được chia thành hai nhóm tùy theo tuổi thai mà nó phát triển. Tiền sản giật khởi phát sớm phát triển trước 34 tuần tuổi thai, và chiếm 20% các trường hợp. Nó có liên quan đến nhau thai kém phát triển và việc tái tạo không đầy đủ các động mạch xoắn ốc tử cung trong giai đoạn đầu, và đầu quý hai của thai kỳ.

Sự hạn chế tăng trưởng của bào thai có nhiều khả năng xảy ra khi bệnh khởi phát sớm hơn so với bệnh khởi phát ở giai đoạn muộn hơn. Loại khởi phát ở giai đoạn muộn phổ biến hơn và có thể liên quan đến các bệnh đi kèm của mẹ bao gồm tiểu đường, cao huyết áp mạn tính, bệnh tim, béo phì và tuổi mẹ cao. Nhau bất thường ít nổi bật hơn ở bệnh khởi phát muộn và thai nhi có thể phát triển tốt. Người ta cho rằng tiền sản giật khởi phát muộn là kết quả của rối loạn chức năng tử cung nhau lan tỏa, vì nhau thai phát triển lớn hơn sức chứa của tử cung dẫn đến giảm oxy máu cho nhau và thai nhi. Kết cục mẹ và thai nhi được báo cáo là xấu hơn trong tiền sản giật sớm.

Tăng huyết áp có thể không phát triển cho đến sau khi sinh. Khi việc xuất viện sớm ngày càng phổ biến, điều quan trọng là cả sản phụ và nhân viên y tế phải nhận thức được khả năng tiền sản giật có thể xảy ra sau khi sinh, và cần chuyển đến đơn vị chăm sóc sản khoa khẩn cấp khi có các triệu chứng và dấu hiệu của TSG sau sinh.

Phân loại và đặc điểm lâm sàng của tăng huyết áp trong thai kỳ - Tiền sản giật

Tăng huyết áp mới khởi phát (> 140mmHg tâm thu hoặc > 90mmHg tâm trương) sau tuần 20 của thai kỳ và cùng tồn tại một hoặc nhiều tình trạng mới khởi phát sau đây :

- Protein niệu (tỷ lệ protein nước tiểu: creatinin ≥ 30 mg / mmol, hoặc tỷ lệ albumin: creatinin ≥ 8 mg / mmol, hoặc ít nhất 1 g / L [2+]khi thử que) hoặc rối loạn chức năng cơ quan khác của mẹ.

- Suy thận (creatinin 90mmol / l (1,02 mg / 100ml)

- Liên quan đến gan [tăng transaminase (ALT hoặc AST> 40 IU / l) kèm theo hoặc không kèm theo đau bụng trên bên phải hoặc vùng thượng vị]

- Các biến chứng thần kinh như sản giật, thay đổi trạng thái tâm thần, mù, đột quỵ, co giật, nhức đầu nặng hoặc ám điểm dai dẳng.

- Các biến chứng huyết học như giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 150,000/microL , đông máu nội mạch lan tỏa hoặc huyến tán.

- Rối loạn chức năng tử cung nhau như thai chậm tăng trưởng, phân tích sóng Doppler động mạch rốn bất thường hoặc thai chết lưu

TIỀN SẢN GIẬT NẶNG

- Huyết áp tâm thu 160mmHg hoặc tâm trương 110mmHg đo hai lần cách nhau ít nhất 4 giờ khi bệnh nhân nằm nghỉ trên giường.

- Giảm tiểu cầu<100,000/ microL

- Suy giảm chức năng gan biểu hiện tăng cao nồng độ men gan trong máu (gấp đôi bình thường), đau hạ sườn phải dai dẳng dữ dội không đáp ứng với thuốc và không được xác định bởi các chẩn đoán khác, hoặc cả suy thận tiến triển (creatinin huyết thanh > 100mmol / l hoặc tăng gấp đôi giá trị mà không có bệnh lý thận khác)

- Phù phổi.

- Rối loạn não hoặc thị giác mới khởi phát.

Tăng huyết áp mạn tính

Tăng huyết áp có trước khi mang thai hoặc được phát hiện trước 20 tuần của thai kỳ.

Tăng huyết áp mạn tính với tiền sản giật chồng lấn

Tăng huyết áp trước khi mang thai hoặc được phát hiện trước 20 tuần của thai kỳ có liên quan đến tiền sản giật.

Tăng huyết áp thai kỳ

Tăng huyết áp mới khởi phát (> 140mmHg tâm thu hoặc > 90mmHg tâm trương) sau 20 tuần của thai kỳ mà không có protein niệu và bằng chứng tổn thương cơ quan đích.

XỬ TRÍ

Việc xử trí tiền sản giật chủ yếu vẫn là triệu chứng, và điều trị hiệu quả duy nhất là chấm dứt thai kỳ. Để cải thiện kết quả, đòi hỏi phải tiếp cận theo nhóm đa ngành để giải quyết các khía cạnh khác nhau của tình trạng này. Tăng huyết áp mẹ, kiểm soát và phòng ngừa co giật, tối ưu hóa tình trạng thai nhi và lập kế hoạch sinh con đều cần được xem xét kịp thời.

Các chiến lược phòng ngừa hoặc trì hoãn sự khởi phát của tiền sản giật bằng các liệu pháp như chất chống oxy hóa, folate, magiê, thuốc lợi tiểu và hạn chế muối trong chế độ ăn chưa cho thấy bằng chứng về lợi ích trong các thử nghiệm lâm sàng và không được khuyến khích. Aspirin liều thấp đã được sử dụng trong thực hành lâm sàng trong một số năm, và được hỗ trợ bởi tổng quan Cochrane năm 2007. Một phân tích tổng hợp gần đây hơn đã xem xét aspirin để phòng ngừa sinh non (<37 tuần tuổi thai) và tiền sản giật đủ tháng. Các tác giả nhận thấy rằng aspirin liều thấp trước 16 tuần tuổi thai, lý tưởng là khoảng 12 tuần làm giảm nguy cơ bị tiền sản giật non tháng. Bắt đầu dùng aspirin sau 16 tuần có thể không giúp ngăn ngừa tiền sản giật. Bổ sung canxi trong chế độ ăn uống (1,2–2,5 g / ngày) có thể giúp giảm tỷ lệ tiền sản giật ở phụ nữ có chế độ ăn ít canxi (<600 mg / ngày).

Các cuộc điều tra về tử vong mẹ ở vương quốc Anh đã nhấn mạnh sự cần thiết phải kiểm soát huyết áp thích hợp để giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ, hiện là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ ở phụ nữ mắc bệnh tăng huyết áp. Hướng dẫn hiện tại của NICE về quản lý tiền sản giật khuyến cáo nên nhắm tới HA 135 / 85mmHg hoặc thấp hơn. Điều trị hạ huyết áp được yêu cầu khi tăng huyết áp nặng (được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥160 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg) để ngăn ngừa đột quỵ; nó không ngăn ngừa sản giật. Điều trị tăng huyết áp không nghiêm trọng không làm thay đổi tiến trình của tiền sản giật, không làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong chu sinh, và nên tránh ở hầu hết bệnh nhân. Khi HA từ 140/90 đến 159/109mmHg, có thể điều trị bằng labetalol, nifedipine hoặc methyldopa, mặc dù không có đủ bằng chứng để ưu tiên thuốc này hơn thuốc khác, nimodipine, magie (được sử dụng làm thuốc hạ huyết áp), diazoxide và ketanserin tốt nhất nên tránh. Trong trường hợp tăng huyết áp nặng với HA 160 / 100mmHg hoặc cao hơn, nifedipine 10mg uống là thuốc đầu tay được ưu tiên. Nếu HA vẫn không kiểm soát được, có thể bổ sung labetalol uống hoặc tiêm tĩnh mạch, hoặc hydralazine tiêm tĩnh mạch. Nếu dự định sinh mổ khẩn, tình trạng tăng huyết áp nặng phải được ổn định trước khi phẫu thuật, đặc biệt nếu phải gây mê toàn thân với đặt nội khí quản. Đáp ứng tăng huyết áp với soi thanh quản khi HA không kiểm soát được có thể làm tăng thêm nguy cơ chảy máu nội sọ.

Sản giật có thể được báo trước bởi tăng huyết áp nặng và rối loạn thần kinh. Tuy nhiên, chúng có thể xảy ra ở những phụ nữ trước đây không có triệu chứng. Phòng ngừa co giật tái phát tốt nhất bằng cách tiêm bolus (4 g) và truyền (1 g / giờ) magnesium sulfate liên tục trong 24 giờ sau cơn co giật cuối cùng. Các cơn co giật nữa nên điều trị bằng bổ sung magiê (2-4 g). Magnesium sulfate dự phòng để ngăn ngừa co giật ở phụ nữ bị tiền sản giật nặng cũng được khuyên dùng. Hướng dẫn hiện tại của NICE nêu rõ rằng việc sử dụng nó nên được cân nhắc nếu có một hoặc nhiều đặc điểm sau: nhức đầu dữ dội liên tục hoặc tái phát, ám điểm thị giác, buồn nôn hoặc nôn, đau thượng vị, thiểu niệu và tăng huyết áp nặng, và kết quả xét nghiệm máu ngày càng xấu đi(ví dụ như tăng creatinine hoặc transaminase gan, hoặc số lượng tiểu cầu giảm).

GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ

Nhiều sản phụ bị tiền sản giật được khởi phát chuyển dạ theo chỉ định của mẹ hoặc thai nhi. Giảm đau trục thần kinh được khuyến khích vì nó có thể có lợi cho cả mẹ và con. Giảm đau hiệu quả ngăn chặn sự gia tăng HA liên quan đến các cơn co thắt tử cung gây đau đớn, và có thể dễ dàng mở rộng để vô cảm cho mổ lấy thai. Giảm đau trục thần kinh cũng có thể làm giảm sức cản động mạch tử cung và do đó làm tăng lưu lượng máu nhung mao, cải thiện trao đổi khí nhau thai.

Tuy nhiên, tiền sản giật có liên quan đến giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu, làm tăng nguy cơ máu tụ tủy sống với khả năng gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn khi sử dụng các kỹ thuật tê trục thần kinh. Do đó, cần đánh giá tình trạng đông máu của mẹ trước khi gây tê và trước khi rút catheter ngoài màng cứng. Mặc dù gần đây đã quan tâm đến xét nghiệm đông máu tại giường trong trường hợp xuất huyết sản khoa lớn, giá trị của nó trong việc dự đoán nguy cơ máu tụ tủy sống vẫn chưa được chứng minh. Các nghiên cứu về số lượng tiểu cầu và đông máu vẫn tiếp tục được sử dụng. Số lượng tiểu cầu được sử dụng như một dấu hiệu đại diện cho chức năng lẫn số lượng tuyệt đối, và tốc độ phân hủy cần được xem xét. Mức nguy cơ có thể chấp nhận vẫn tiếp tục được tranh luận, vì tỷ lệ máu tụ trong tủy sống cực kỳ thấp trong dân số sản khoa.

Giảm tiểu cầu thường được định nghĩa là số lượng tiểu cầu dưới 150,000/microL và gặp trong 10% các trường hợp mang thai. Trong số này, 80% được phân loại là giảm tiểu cầu thai kỳ, trong đó phần lớn có số lượng tiểu cầu lớn hơn 75,000– 80,000/ microL, một giá trị được coi là chấp nhận được để thực hiện tê trục thần kinh. Trong tiền sản giật và hội chứng HELLP (tan máu, men gan cao, tiểu cầu thấp) số lượng tiểu cầu có thể thấp hơn, và số lượng có thể giảm xuống dưới 75,000 /microL trong thời kỳ chu sinh. Do đó, cần có một cách tiếp cận cá nhân hóa hơn để sử dụng tê trục thần kinh. NICE khuyến nghị rằng các yếu tố sau được tính đến: nguy cơ chảy máu và cơ hội điều trị khắc phục; sử dụng thuốc kháng đông; nguy cơ chảy máu với kỹ thuật dự định (ngoài màng cứng hoặc tủy sống); dự đoán khó khăn khi đâm kim; và các nguy cơ so sánh của việc không hoặc các phương pháp giảm đau và gây mê khác. Do sự hiếm gặp của máu tủy sống, NICE đã không đặt ra ngưỡng tiểu cầu nhất định dưới ngưỡng mà tê không nên cân nhắc.

Lee và cộng sự đã xem xét 573 trường hợp mà trong đó tê trục thần kinh được thực hiện ở những sản phụ có số lượng tiểu cầu dưới 100,000 /microL. Không có trường hợp máu tụ trong tủy sống nào phải phẫu thuật giải ép; lưu ý, trong 15 trường hợp số lượng tiểu cầu thấp hơn 50,000/microL. Trong một nghiên cứu tương tự, Levy và cộng sự báo cáo không có khối máu tụ trong tủy sống ở 308 phụ nữ có số lượng tiểu cầu dưới 100,000/microL. Cả hai nhóm tác giả đều tuyên bố rằng nguy cơ máu tụ tủy sống ở những phụ nữ có số lượng tiểu cầu dưới 70,000/microL vẫn chưa được xác định rõ ràng và việc đánh giá nguy cơ chính xác hơn cần có các nghiên cứu lớn hơn. Sử dụng aspirin liều thấp để phòng ngừa TSG ở những bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao không ảnh hưởng đến quyết định tê trục thần kinh

PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI

Thực hành sản khoa trong tiền sản giật đã được thiết lập tốt. Kiểm soát kịp thời tăng huyết áp, hạn chế dịch, dự phòng co giật ở các nhóm nguy cơ cao và sinh nhanh khi có các biểu hiện bệnh nặng ở mẹ hoặc tổn thương thai nhi, là những nguyên tắc cốt lõi.

Sự ra đời của phương pháp gây tê vùng an toàn trong chuyển dạ, và mổ lấy thai trong tiền sản giật là một trong những bước phát triển quan trọng nhất trong 25 năm qua của ngành gây mê sản khoa. Gây tê trục thần kinh mang lại lợi thế trong tiền sản giật về mặt kiểm soát tăng huyết áp và quản lý đường thở.

Chỉ định mổ lấy thai cấp cứu có thể đòi hỏi cho mẹ hoặc thai. Trong trường hợp không có chống chỉ định, ưu tiên gây tê trục thần kinh. Những lo ngại trước đây về hạ huyết áp không kiểm soát được và giảm tưới máu nhau thai ở nhóm tiền sản giật được gây tê tủy sống hầu như đã được xóa bỏ. Một số nghiên cứu đã báo cáo sự thay đổi tương đối ít về các biến số huyết động trong quá trình gây tê tủy sống ở những phụ nữ bị tiền sản giật nặng khi so sánh với những sản phụ khỏe mạnh. Hơn nữa, chất lượng của gây tê tủy sống tốt hơn đáng kể so với gây tê ngoài màng cứng, phương pháp trước đây được xem là kỹ thuật ưu tiên cho những người không có giảm đau ngoài màng cứng khi chuyển dạ.

Trong thai kỳ khỏe mạnh, chất chủ vận α-agonist như phenylephrine đã thay thế ephedrine làm thuốc co mạch được lựa chọn trong phòng ngừa và điều trị hạ huyết áp sau tê tủy sống, vì chúng ít gây bất lợi hơn đến độ pH của dây rốn. Thuốc được ưa tiên trong tiền sản giật là chủ đề của một số xuất bản gần đây. Một phân tích tổng hợp của sáu nghiên cứu về sản phụ bị tiền sản giật hoặc các nguyên nhân khác gây tổn thương thai nhi, cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về nhiễm toan thai nhi giữa phenylephrine và ephedrine. Tuy nhiên, những con số được phân tích là quá nhỏ để đưa ra kết luận chính xác. Dyer và cộng sự gợi ý rằng trong giai đoạn đầu tiền sản giật nặng với chức năng tâm thất được bảo tồn, phenylephrine, chứ không phải ephedrine, là thuốc được ưu tiên hơn do khả năng phục hồi sức cản mạch hệ thống và cung lượng tim ở liều tương đối thấp hơn.

CÁC CHIẾN LƯỢC GÂY TÊ VÙNG

Việc lựa chọn kỹ thuật gây tê trục thần kinh (ví dụ: tủy sống, ngoài màng cứng, hoặc CSE) phải dựa trên các yếu tố của bệnh nhân và bối cảnh lâm sàng. Gây tê tủy sống và CSE thường được sử dụng khi chưa đặt được catheter ngoài màng cứng khi chuyển dạ.

Theo lịch sử, người ta tránh gây tê tủy sống ở những bệnh nhân TSG nặng vì khả năng tụt huyết áp nặng liên quan đến sự khởi phát nhanh chóng của phong bế giao cảm. Một số nghiên cứu đã bác bỏ những lo ngại này, bao gồm những thử nghiệm sau:

Trong một thử nghiệm, 80 bệnh nhân bị TSG nặng được chỉ định ngẫu nhiên để gây mê tổng quát, gây tê ngoài màng cứng hoặc CSE cho mổ lấy thai. Không có sự khác biệt về huyết áp trung bình cao nhất hoặc thấp nhất, hoặc kết quả sơ sinh, với bất kỳ kỹ thuật gây mê nào.

Trong một thử nghiệm khác, 100 bệnh nhân TSG nặng được chỉ định ngẫu nhiên để gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống cho mổ lấy thai. Tụt huyết áp phổ biến hơn ở nhóm tê tủy sống (51 so với 23%). Tuy nhiên, thời gian tụt huyết áp đáng kể (huyết áp tâm thu ≤100) là ngắn (≤1 phút) ở cả hai nhóm và dễ dàng điều trị bằng liều nhỏ ephedrin.

Một đánh giá hồi cứu trên 140 bệnh nhân TSG nặng đã trải qua mổ lấy thai cho thấy không có sự khác biệt về huyết áp thấp nhất giữa gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng, không có sự khác biệt về kết cục của mẹ và thai nhi.

Bệnh nhân tiền sản giật có thể có nguy cơ hạ huyết áp do tê tủy sống thấp hơn bệnh nhân không bị tiền sản giật. Hai nghiên cứu tiền cứu có đối chứng về bệnh nhân TSG nặng được mổ lấy thai đủ tháng và sinh non đã báo cáo tỷ lệ tụt huyết áp tủy sống và nhu cầu ephedrin thấp hơn ở những bệnh nhân TSG.

KIỂM SOÁT TỤT HUYẾT ÁP GÂY TÊ TỦY SỐNG

Đã có cơ sở rõ ràng rằng tụt huyết áp tê tủy sống ít nghiêm trọng hơn trong tiền sản giật, có thể là do kết quả của trạng thái co mạch. Gây tê tủy sống giúp giảm nhẹ hậu tải. Trong tiền sản giật, tình trạng co bóp tim được bảo tồn tốt hoặc tăng lên thường sẽ dẫn đến việc bù trừ giãn mạch hiệu quả. Nếu xảy ra hạ huyết áp đáng kể, điều này có thể chỉ ra rằng không có các đặc điểm nghiêm trọng của tiền sản giật, hoặc xuất huyết không được chẩn đoán, suy tim, hoặc đồng thời hẹp van tim. Tụt huyết áp tê tủy sống không có khả năng nặng hơn đáng kể về mặt lâm sàng so với tụt huyết áp liên quan đến gây tê ngoài màng cứng.

Ở những thai phụ khỏe mạnh, glycocalyx nội mô bị gẫy vỡ do tải dịch trước gây tê tủy sống, điều này có thể làm giảm hiệu quả của nó. Nghiên cứu gần đây cho thấy phiên mã mRNA giảm dẫn đến cấu trúc glycocalyx bị thay đổi trong tiền sản giật. Điều này tương quan với tăng huyết áp của mẹ và cân nặng sơ sinh. Nếu những thay đổi này cũng được phản ánh glycocalyx trong nội mô phổi, điều này sẽ cung cấp thêm lòng tin cho các chiến lược quản lý hạn chế dịch và ưu tiên sử dụng thuốc vận mạch trong việc kiểm soát hạ huyết áp tủy sống trong TSG.

Thuốc vận mạch (ví dụ, phenylephrine và / hoặc ephedrine) được sử dụng thường quy khi bắt đầu gây tê tủy sống để ngăn ngừa tụt huyết áp. Những loại thuốc này ban đầu nên được dùng với liều lượng thấp, tăng dần, được điều chỉnh để phát huy tác dụng, ở những bệnh nhân bị tiền sản giật, nhằm đạt được huyết áp gần với mức cơ bản. Việc lựa chọn thuốc vận mạch nên dựa trên huyết động của mẹ, vì việc lựa chọn thuốc vận mạch cụ thể không được chứng minh là ảnh hưởng đến kết cục của mẹ hoặc thai ở bệnh nhân TSG.

Một chiến lược hợp lý để ngăn ngừa tụt huyết áp do gây tê trục thần kinh cho bệnh nhân TSG bao gồm tiêm truyền phenylephrine liều thấp dự phòng, chuẩn độ (tức là bắt đầu ở mức <50 µg / phút) với liều cứu nguy của một trong hai phenylephrine (ví dụ, 25 đến 50 mcg IV. ) hoặc ephedrin (2,5 đến 5 mg IV), nhằm đạt được huyết áp gần với mức cơ bản, hoặc tâm thu <160 mmHg. Đối với những bệnh nhân có nhịp tim chậm cơ bản, ephedrin (5 đến 10 mg tiêm tĩnh mạch, hoặc truyền tĩnh mạch 1 đến 5 mg / phút) có thể được sử dụng thay thế.

Bệnh nhân tiền sản giật cần ít thuốc vận mạch hơn để kiểm soát hạ huyết áp tê tủy sống. Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng phenylephrine 60 μg hiệu quả hơn ephedrine 12 mg trong việc phục hồi sức cản mạch hệ thống sau khi hạ huyết áp tủy sống. Phenylephrine đảo ngược sự giảm sức cản mạch hệ thống do gây tê tủy sống, và có thể tốt hơn ephedrine để điều trị hạ huyết áp tủy sống cấp tính trong trường hợp không có suy tim tâm thu. Một thử nghiệm ngẫu nhiên khác đã chỉ ra rằng lựa chọn thuốc vận mạch không ảnh hưởng đến tình trạng acid base của thai nhi trong mổ lấy thai vì dấu vết tim thai không an tâm.

TRUYỀN DỊCH

Thực hành sản khoa hiện nay là hạn chế truyền dịch toàn bộ ở bệnh nhân TSG nặng ở mức 80 đến 100 mL / giờ qua đường tĩnh mạch (IV), bao gồm truyền oxytocin và magie. Thể tích dịch hạn chế cũng nên được sử dụng trong khi bắt đầu giảm đau chuyển dạ bằng tê trục thần kinh, và trong khi gây tê để mổ lấy thai (ví dụ: <500 mL dung dịch tinh thể IV) đối với bệnh nhân TSG nặng. Việc truyền dịch trong phẫu thuật cũng nên thận trọng.

CÁC CHIẾN LƯỢC GÂY MÊ TỔNG QUÁT

Gây mê toàn thân khi các kỹ thuật tê trục thần kinh bị chống chỉ định. Trong tiền sản giật, đáp ứng tăng huyết áp với soi thanh quản và đặt ống nội khí quản có liên quan đặc biệt do nguy cơ chảy máu nội sọ ở sản phụ bị rối loạn tăng huyết áp. Tình trạng ứ nước trong tiền sản giật có thể dẫn đến khó đặt nội khí quản hơn, do đó làm tăng nguy cơ này. Giảm đáp ứng tăng huyết áp có thể đạt được với một số thuốc, mặc dù còn thiếu các nghiên cứu so sánh gần đây chỉ ra loại thuốc ưu tiên. Các thuốc khác như magiê, lidocain, nitrat, bblockers và opioid đã được sử dụng. Nhiều phụ nữ sẽ được truyền magiê để dự phòng co giật và thêm các liều bolus khi khởi mê nên được sử dụng thận trọng để tránh ngộ độc magiê. Lidocain có vẻ kém hiệu quả hơn các thuốc khác và thiếu bằng chứng so sánh nitrat với các thuốc thường dùng khác. Sử dụng thuốc chẹn β-blockers đôi khi có thể dẫn đến nhịp tim chậm ở người mẹ và block tim, tốt nhất nên tránh ở bệnh nhân suy tim. Ở Vương quốc Anh, opioid như fentanyl, alfentanil và Remfentanil là những thuốc được sử dụng rộng rãi nhất để kiểm soát HA khi khởi mê toàn thân trong mổ sanh ở sản phụ tiền sản giật.

XỬ TRÍ ĐƯỜNG THỞ TRONG TIỀN SẢN GIẬT

Tỷ lệ đặt nội khí quản khó gia tăng hoặc thất bại trong gây mê tổng quát sản khoa đã được khẳng định rõ ràng. Một đánh giá gần đây cho thấy tỷ lệ không thay đổi đáng kể từ năm 1970 đến nay, vẫn ở mức xấp xỉ 1 trong 440 trường hợp gây mê tổng quát cho mổ lấy thai. Tỷ lệ gia tăng của đặt nội khí quản khó hoặc thất bại trong gây mê sản khoa đã được khẳng định rõ ràng. Một đánh giá gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh không thay đổi đáng kể từ năm 1970 đến nay, vẫn ở mức xấp xỉ 1 trong 440 trường hợp gây mê mổ lấy thai. Quản lý đường thở khó phải luôn được lường trước, với trang thiết bị và nhân viên có sẵn để đối phó với đường thở khó hoặc thất bại. Một số gợi ý rằng quản lý đường thở trên thanh quản là an toàn để gây mê toàn thân chủ động trong mổ lấy thai. Tuy nhiên, điều này còn gây tranh cãi, đặc biệt khi có bệnh kèm theo trong thai kỳ, sinh khẩn cấp và tình trạng nhịn ăn đáng lo ngại. Hầu hết các bác sĩ gây mê đều thực hiện đặt nội khí quản chuỗi nhanh.

CHO THỞ OXY TRƯỚC VÀ OXY TRONG GIAI ĐOẠN NGƯNG THỞ

Cơ sở sinh lý cho quá trình thở oxy trước đã được thiết lập tốt. Các chiến lược để duy trì oxy trong giai đoạn ngưng thở để quản lý đường thở đang được quan tâm. Điều này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân có dự trữ sinh lý bị tổn hại do tăng tiêu thụ oxy (VO2) khi đối mặt với giảm dung tích cặn chức năng (FRC), và có thể phù phổi cấp hoặc phù phổi dưới lâm sàng, cả hai đều xảy ra trong tiền sản giật. Sử dụng các ống thông mũi dòng chảy cao chuyên dụng để cung cấp oxy được làm ấm, làm ẩm là một chiến lược mới ở nhóm bệnh nhân này. Trong trường hợp không có thiết bị chuyên dụng, oxy lưu lượng cao qua các ống thông mũi tiêu chuẩn có thể có lợi ích.

KHỞI MÊ CHUỖI NHANH TRONG SẢN KHOA

Ở những bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thất được bảo tồn tốt, phản ứng với đặt nội khí quản cần được quản lý về mặt dược lý. Một đánh giá tổng quan mô tả gần đây thảo luận về dược lý, hiệu quả, tác dụng phụ và phạm vi điều trị của thuốc chẹn beta, thuốc phiện, thuốc giãn mạch và magie sulphate được sử dụng cho mục đích này. Không có thuốc nào trong số này là không có vấn đề; Thuốc chẹn beta ở mẹ có thể liên quan đến nhịp tim chậm của thai nhi hoặc hạ đường huyết, nitrat có thể gây hạ huyết áp trầm trọng ở bệnh nhân suy giảm thể tích, hydralazine có thời gian khởi phát chậm và tác dụng kéo dài, và Remfentanil có thể liên quan đến ức chế hô hấp ở trẻ sinh non. Các tác giả của bài tổng quan khuyến cáo rằng nên tránh dùng bolus magie sulphat cho mục đích này, tuy nhiên, các lập luận lâm sàng và dược động học mạnh mẽ sau đó tiếp tục cho sử dụng.

Phụ nữ tiền sản giật có xuất huyết trước sinh nghiêm trọng về mặt lâm sàng, hoặc suy tim nặng với phân suất tống máu thấp, cần chuẩn độ cẩn thận liều lượng các thuốc trong khi khởi mê toàn thân.

Khởi mê

Khởi mê phải luôn luôn bao gồm các bước để giảm thiểu hoặc loại trừ đáp ứng tăng huyết áp khi soi thanh quản và đặt nội khí quản. Phản ứng huyết động này có thể tăng quá mức ở bệnh nhân bị tiền sản giật, và có thể dẫn đến xuất huyết nội sọ và / hoặc phù phổi . Nếu thời gian cho phép, đặt huyết áp động mạch xâm lấn để theo dõi huyết áp liên tục trước khi gây mê toàn thân, để dễ dàng đáp ứng nhanh với những thay đổi của huyết áp.

Ngoài các thuốc khởi mê thông thường, một số thuốc có thể được sử dụng trong khởi mê để làm giảm đáp ứng huyết động khi đặt nội khí quản, với đích huyết áp tâm thu <160 mmHg và tâm trương <110 mmHg . Nhìn chung, các thuốc khởi mê nhanh và thời gian tác dụng ngắn được ưu tiên. Thuốc được lựa chọn dựa trên các yếu tố bệnh nhân, và quen thuộc đối với bác sĩ.

Một số thuốc thông thường được đề nghị như sau:

Tiền mê, labetalol 10 mg bolus tĩnh mạch, chuẩn độ để đạt được huyết áp tâm thu <160 mmHg, nếu thời gian cho phép.

Lidocaine 1,5 mg / kg IV

Propofol 2 mg / kg IV

Succinylcholine 1 mg / kg IV

Truyền nitroglycerin, hoặc Nicardipine (100 mcg / mL, 1 đến 2 mL bolus), khi cần thiết trong quá trình khởi mê, với huyết áp tâm thu <160 mmHg.

Các loại thuốc thường được sử dụng làm giảm đáp ứng tăng huyết áp để đặt nội khí quản bao gồm:

Lidocaine 1 đến 1,5 mg / kg IV trong khởi mê

Labetalol 20 mg IV, chuẩn độ 10 mg IV bolus lên đến 1 mg / kg trước khi khởi mê

Esmolol 2 mg / kg IV trong khi khởi mê, hoặc 1 mg / kg IV với lidocain

Nitroglycerin 1,5 đến 2,5 mcg / kg IV

Nicardipin 15 đến 30 mcg / kg IV, hoặc 100 đến 200 mcg bolus trong khi khởi mê

Remifentanil 1 mcg / kg IV trong khi khởi mê, đi qua nhau thai và có thể gây suy hô hấp sơ sinh thoáng qua

fentanyl 1 đến 3 mcg / kg IV

Nhóm hồi sức sơ sinh cần được thông báo về tất cả các loại thuốc được dùng trong khi gây mê toàn thân.

MAGNESIUM SULFATE TRONG MỔ

Magnesium sulfate được cho thường quy trong và sau sinh đối với bệnh nhân tiền sản giật để phòng ngừa co giật, và nên tiếp tục cho trong mổ lấy thai.

Magnesium gây dãn cơ, làm tăng tác dụng của các thuốc dãn cơ không khử cực, và có thể kéo dài thời gian tác dụng của rocuronium , cisatracurium, và vecuronium. Do đó, thuốc dãn cơ không khử cực hiếm khi cần thiết, và nên tránh cho những bệnh nhân đang dùng magnesium. Vì nó không làm tăng tác dụng của succinylcholine, nên sử dụng liều khởi đầu nhanh thông thường (ví dụ, succinylcholine 1 đến 1,5 mg / kg IV).

Tuy nhiên, khi cần giãn cơ, có thể bổ sung một liều nhỏ succinylcholine (10 đến 20 mg IV) hoặc gây mê sâu hơn. Nếu cần thời gian giãn cơ dài hơn, ví dụ, để cho phép điều kiện phẫu thuật tốt hơn trước hoặc trong khi đóng bụng, thì cho liều lượng nhỏ giãn cơ không khử cực (ví dụ: rocuronium 10 đến 20 mg IV hoặc cisatracurium 2 đến 4 mg IV)

CHIẾN LƯỢC GIẢM ĐAU

Các chiến lược đa phương thức để kiểm soát cơn đau được sử dụng thường quy cho tất cả bệnh nhân sau mổ lấy thai, bao gồm cả những người bị tiền sản giật, để thúc đẩy phục hồi nhanh chóng và đi lại, giảm thiểu nhu cầu sử dụng opioid sau phẫu thuật. Các chiến lược kiểm soát cơn đau bao gồm morphin hoặc hydromorphone trục thần kinh cho bệnh nhân gây tê trục thần kinh, gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng, tê cơ vuông thắt lưng, acetaminophen, thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) và opioid toàn thân.

NSAID (ketorolac 15 đến 30 mg IV mỗi sáu giờ khi cần thiết, hoặc ibuprofen 600 đến 800 mg uống mỗi sáu giờ nếu cần) trong 48 giờ sau mổ và tránh dùng NSAID cho những bệnh nhân bị mất máu đáng kể trong mổ, giảm tiểu cầu hoặc các yếu tố nguy cơ chảy máu khác.

NSAIDs thay thế opioid và đặc biệt hiệu quả để giảm co thắt tử cung, mặc dù những loại thuốc này can thiệp vào chức năng tiểu cầu.

Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ năm 2020(ACOG) khuyến cáo việc sử dụng NSAIDS ưu tiên thay vì opioid để giảm đau sau sinh ở bệnh nhân bị rối loạn tăng huyết áp, bao gồm cả tiền sản giật. Một số nghiên cứu về việc sử dụng NSAIDS ở bệnh nhân tiền sản giật không tìm thấy mối liên hệ nào giữa NSAID và tăng huyết áp sau sinh hoặc các tác dụng phụ khác.

CHĂM SÓC SAU MỔ

Các nguy cơ về biến chứng của tiền sản giật tiếp tục vào thời kỳ hậu sản. Những bệnh nhân này có thể vẫn tăng huyết áp và có nguy cơ bị co giật, phù phổi, đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch và tắc nghẽn đường thở do phù nề đường thở.

Đối với những bệnh nhân sinh mổ, việc bố trí sau phẫu thuật (ví dụ, đơn vị hồi sức sau gây mê, đơn vị chăm sóc đặc biệt) nên được xác định bởi quá trình phẫu thuật, các yếu tố của bệnh nhân, nhu cầu theo dõi xâm lấn liên tục và các nguồn lực sẵn có.

NGỪNG TRUYỀN TĨNH MẠCH MAGNESIUM SULFATE

Dựa trên kết luận của Collaborative Eclampsia Trial, việc truyền MgSO4 thường được tiếp tục trong 24 giờ sau khi sinh. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu gần đây về những phụ nữ bị tiền sản giật nhẹ, việc truyền MgSO4 được tiếp tục trong 12 giờ sau sinh, và không có sự khác biệt trong diễn biến lâm sàng so với những phụ nữ được truyền MgSO4 trong 24 giờ. Sử dụng đánh giá lâm sàng hơn là thời gian, Isler và các đồng nghiệp đề xuất một số thông số để xem xét ngừng thuốc bao gồm: không đau đầu; thay đổi thị giác và đau vùng thượng vị; huyết áp duy trì dưới 150 ⁄ 100 mmHg mà không điều trị tăng huyết áp; và nước tiểu > 100 ml / h trong ít nhất <2 giờ.

XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG SAU SINH

XỬ TRÍ PHÙ PHỔI CẤP

Phù phổi có thể xảy ra ở 2,9% phụ nữ bị tiền sản giật, với chỉ 30% trường hợp xảy ra trước khi sinh. Xử trí phù phổi cấp gần đây đã được xem xét. Ngoài việc ổn định cho mẹ và đẩy nhanh giải quyết phù phổi cấp, cần cân nhắc đến việc sinh thai nhi, nếu phù phổi cấp xảy ra trong thời kỳ trước sinh. Điều trị tuân theo các thực hành tương tự như các phương pháp được sử dụng trong dân số không sản khoa.

Theo dõi độ bão hòa oxy và bổ sung oxy thông qua thiết bị thông khí không xâm nhập, hoặc đặt nội khí quản và thông khí tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tổn thương hô hấp. Furosemide tiêm tĩnh mạch (bolus 20–40 mg trong 2 phút) được sử dụng để thúc đẩy quá trình giãn tĩnh mạch, với liều lặp lại 40–60 mg sau khoảng 30 phút, nếu không đáp ứng đủ với lợi tiểu (liều tối đa 120 mg / h). Cũng nên sử dụng morphin tiêm tĩnh mạch 2–5 mg, hạn chế cân bằng dịch và tư thế nâng cao đầu, duy trì sự dịch chuyển tử cung trước khi sinh.

XỬ TRÍ THIỂU NIỆU NGAY TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN

Thiểu niệu trong thời kỳ hậu sản là đa yếu tố và trong trường hợp chức năng thận và hô hấp bình, thường không cần điều trị. Không khuyến cáo sử dụng furosemide hoặc dopamine liều thấp để điều trị thiểu niệu ở phụ nữ có chức năng thận bình thường.

XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP NẶNG NGAY TRONG THỜI KỲ SAU SINH

Tử vong do tăng huyết áp nặng và biến chứng do đột quỵ xảy ra trong thời kỳ hậu sản. Mặc dù rõ ràng là tăng huyết áp trước sinh có thể tồn tại trong thời kỳ hậu sản, nhưng vẫn chưa rõ điều gì dẫn đến tăng huyết áp mới khởi phát trong giai đoạn này. Các loại thuốc thường được sử dụng trong tình huống này bao gồm hydralazine, nifedipine, frusemide và methyldopa.

XỬ TRÍ MẤT BÙ THẬN CẤP TÍNH

Suy thận cấp có thể xảy ra ở phụ nữ bị tiền sản giật, đặc biệt nếu đã có bệnh thận từ trước. Các chỉ định chạy thận nhân tạo bao gồm tăng acid máu kéo dài, tăng kali máu, quá tải thể tích và ure máu. Phụ nữ bị tiền sản giật cần điều trị thay thế thận nên được chuyển đến đơn vị chăm sóc đặc biệt để xử trí.

CHO CON BÚ Ở SẢN PHỤ BỊ TIỀN SẢN GIẬT

Những thuốc lý tưởng có nồng độ thấp trong huyết tương và sữa mẹ. Các thuốc đạt yêu cầu trong nhóm này bao gồm methyldopa, thuốc chẹn β-adrenoceptor có gắn kết với protein huyết tương cao, ví dụ: oxprenolol, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (captopril, enalapril) và một số thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine (nifedipine). Methyldopa có liên quan đến tăng nguy cơ trầm cảm sau khi sinh. Magie sulphat được bài tiết qua sữa mẹ nhưng an toàn cho trẻ bú mẹ. Bromocriptine được sử dụng để ức chế tiết sữa có liên quan đến tăng huyết áp

KẾT LUẬN

Tiền sản giật là một thách thức lớn trong quá trình phẫu thuật cho bác sĩ gây mê. Các bác sĩ gây mê được ưu tiên hỗ trợ đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh, quản lý ca mổ và chăm sóc nguy kịch trước, trong và sau mổ. Cải thiện sự hiểu biết, có quan hệ và hợp tác giữa các thành viên trong nhóm đa ngành sẽ cải thiện chăm sóc cho bệnh nhân. Điều này sẽ làm giảm biến chứng cho sản phụ và thai nhi trong quá trình quản lý bệnh không đồng nhất này

BsGMHS Nguyễn Vỹ

Tài liệu tham khảo

1. Ross Hofmeyr, Mushi Matjila, Robert Dyer. Preeclampsia in 2017: Obstetric and Anaesthesia Management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017 Mar;31(1):125-138.

2. Robin Russell. Preeclampsia and the anaesthesiologist: current management. Curr Opin Anesthesiol 2020, 33:305–310

3. A. T. Dennis. Management of pre-eclampsia: issues for anaesthetists. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020

4. Joy Hawkins, MD Emily McQuaid-Hanson, MD. Anesthesia for the patient with preeclampsia. Literature review current through: Uptodate online Aug 2022

5. Zahid Hussain Khan. Preeclampsia/Eclampsia: An Insight into the Dilemma of Treatment by the Anesthesiologist. Acta Medica Iranica, Vol. 49, No. 9 (2011) 567