Phương Pháp Vô Cảm Và Giảm Đau Chuyển Dạ An Toàn Cho Bệnh Nhân Sản Khoa Trong Đại Dịch COVID 19

Hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng mới do coronavirus (SARS – CoV - 2) (COVID - 19) đang nổi lên như một cuộc khủng hoảng y tế toàn cầu, và đang đặt ra gánh nặng lớn cho việc chăm sóc sức khỏe. Phụ nữ mang thai được cho là có khả năng suy giảm miễn dịch tương đối và trên cơ sở lý thuyết có thể có cơ hội bị nhiễm trùng cao hơn. Tuy nhiên, bằng chứng hiện tại cho thấy rằng phụ nữ mang thai không có nhiều nguy cơ mắc COVID 19 hơn những người trưởng thành khác, và tình trạng bệnh cũng được cho là không có trầm trọng hơn.

Hiện có rất ít thông tin về việc đánh giá và quản lý sản phụ bị nhiễm COVID-19, và việc lây truyền dọc cho thai nhi vẫn chưa rõ ràng. Với tốc độ lây lan nhanh chóng của đại dịch này, phòng bệnh hơn chữa bệnh. Do đó, trong trường hợp không có xét nghiệm COVID ‑ 19 tại giường, tất cả các sản phụ yêu cầu dịch vụ gây mê nên được coi là người mang Sars ‑ CoV ‑ 2.

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân mang thai mắc COVID‑ 19
Các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm COVID-19 trong một tập hợp dữ liệu lớn ở bệnh nhân không mang thai từ Trung Quốc là sốt, mệt mỏi, ho, khó thở, đau cơ, nhức đầu, đau họng, tiêu chảy, buồn nôn và nôn. Một biểu hiện khác được ghi nhận ở những bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 là đột ngột mất (hoặc giảm) khứu giác và vị giác, hiện đang được viện Tai Mũi Họng - Phẫu Thuật Đầu và Cổ Hoa Kỳ khuyến nghị như một phần của việc sàng lọc nhiễm trùng COVID‑ 19.

Những thay đổi phổ biến nhất trong xét nghiệm là sự gia tăng lượng protein phản ứng C (C‑reactive protein) trong huyết tương ở 52,8% bệnh nhân, tiếp theo là giảm số lượng tế bào lympho ở 33,7% và tăng bạch cầu ở 23,6% bệnh nhân. Ngoài ra, một số trường hợp bị rối loạn chức năng gan, thận nhẹ. Trong một nghiên cứu hồi cứu, tất cả bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính với COVID-19 đều có tổn thương dạng kính mờ (ground – glass opacity) trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.

Trong thai kỳ, biểu hiện của nhiễm COVID-19 xuất hiện tương tự, nhưng nhiều triệu chứng không đặc hiệu có thể là do các triệu chứng của thai nghén và chuyển dạ. Ví dụ, dấu hiệu chuyển dạ tiềm tàng có thể bao gồm đau cơ và tiêu chảy; tiền sản giật có thể xuất hiện với đau đầu, khó thở được thấy trong khi mang thai và chuyển dạ; và viêm màng ối có thể gây ra nhịp tim nhanh và sốt, khiến các bác sĩ lâm sàng bỏ qua nhiễm trùng COVID-19 như một chẩn đoán có thể xảy ra.

Ngoài ra, những phụ nữ bị nhiễm COVID-19 có thể không có triệu chứng cho đến khi họ chuyển dạ và sau đó nhập viện, gây ra nguy cơ phơi nhiễm đáng kể cho các thành viên trong gia đình họ (bao gồm cả trẻ sơ sinh) và tất cả những người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho họ.

Chuẩn bị an toàn cho mổ lấy thai

Chuẩn bị an toàn cho mổ lấy thai bao gồm chuẩn bị phòng mổ, thủ tục ra vào của nhân viên và bảo vệ nhân viên y tế. Thiết bị bảo vệ cho nhân viên y tế nên được sử dụng trong các không gian làm việc khác nhau. Thiết bị y tế bảo vệ cấp độ an toàn sinh học ‑ 3 (Biosafety level‑3 (BSL‑3)) phải được mang trong bất kỳ quy trình nào trên bệnh nhân mang thai bị COVID ‑ 19, bao gồm đeo khẩu trang N95, kính bảo hộ, quần áo bảo hộ, mũ y tế dùng một lần và găng tay cao su y tế. Nếu các bác sĩ gây mê tham gia vào việc gây mê với đặt nội khí quản, thì nên sử dụng mặt nạ lọc không khí.

Bệnh nhân phải được di chuyển giữa khu cách ly và phòng mổ bằng cabin có áp suất âm bởi nhân viên mang thiết bị y tế bảo hộ BSL ‑ 3. Bệnh nhân nên đeo khẩu trang phẫu thuật thường xuyên trong suốt quá trình phẫu thuật để giảm sự lây lan của virus. Các phòng mổ áp suất âm cần được sử dụng cho mổ lấy thai đối với phụ nữ bị nhiễm COVID ‑ 19, và việc nhân viên y tế ra vào phòng mổ phải tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc về khu vực sạch, khu vực nhiễm và vùng đệm. Các điều dưỡng được chỉ định phải đảm bảo việc thực hiện các quy trình chuẩn. Sau phẫu thuật, khu vực gây mê nên được khử trùng hệ thống máy gây mê trong 2 giờ (chứa 12% hydrogen peroxide). Chất khử trùng có chứa clo nên được sử dụng để làm sạch sàn phòng mổ và các bề mặt của thiết bị y tế có thể tái sử dụng, bao gồm cả máy gây mê và monitor.

Tính an toàn và hiệu quả của các kỹ thuật gây mê khác nhau cho bệnh nhân COVID-19 trải qua mổ lấy thai

COVID ‑ 19 có thể gây suy giảm chức năng phổi nhanh chóng; do đó, thời điểm mổ lấy thai lý tưởng rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho người mẹ và thai nhi. Cả gây tê trục thần kinh và gây mê toàn diện đều được sử dụng một cách an toàn cho bệnh nhân trải qua mổ lấy thai. Tuy nhiên, vì phổi là cơ quan dễ bị tổn thương nhất đối với COVID 19, nên việc lựa chọn kỹ thuật vô cảm mổ lấy thai rất quan trọng đối với phụ nữ mang thai bị COVID ‑ 19.

Lợi ích của giảm đau trục thần kinh trong bệnh cảnh viêm phổi COVID-19 là gấp hai lần: (1) đối với bệnh nhân, nó sẽ giúp tránh bất kỳ tình trạng trầm trọng hô hấp nào khi đặt nội khí quản và thở máy và (2) đối với nhân viên chăm sóc sức khỏe, nó làm giảm nguy cơ liên quan đến tiếp xúc với các hạt chất lỏng siêu nhỏ phát tán và lây nhiễm COVID-19 trong khi đặt nội khí quản và rút nội khí quản liên quan đến gây mê toàn diện.

Về nguy cơ viêm màng não hoặc viêm não liên quan đến các thủ thuật gây tê trục thần kinh, một đánh giá về các thủ thuật gây tê trục thần kinh trên những bệnh nhân dương tính với COVID ‑ cho thấy nguy cơ viêm màng não hoặc viêm não thấp khi sử dụng các thủ thuật gây tê trục thần kinh.

Như các báo cáo sơ bộ cho thấy tình trạng giảm tiểu cầu ở bệnh nhân COVID-19 nặng, nên kiểm tra số lượng tiểu cầu trước khi gây tê vùng. Nói chung, an toàn để thực hiện các thủ thuật gây tê trục thần kinh với số lượng tiểu cầu 70.000 ×106 / L trở lên vì nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng / tủy sống là rất hiếm. Do đó, khi gây mê toàn diện có nguy cơ ảnh hưởng đến hô hấp cao hơn, nên xem xét các thủ thuật gây tê trục thần kinh với số lượng tiểu cầu thấp hơn. Có một cuộc tranh luận về hạ huyết áp quá mức đối với gây tê vùng, với lý do có thể là do sự gắn kết của SARS ‑ CoV ‑ 2 với thụ thể angiotensin ‑ enzyme II (ACE2). Vấn đề chủ yếu của nhiễm SARS ‑ CoV ‑ 2 là liên kết protein S của nó với thụ thể ACE2. Những nghiên cứu này ngụ ý rằng hệ tuần hoàn rất dễ bị nhiễm SARS-CoV-2.

Mổ lấy thai khẩn cấp (quyết định sanh trong vòng 30 phút) yêu cầu một kế hoạch có hệ thống và sự chuẩn bị sẵn sàng để giảm thiểu lây nhiễm chéo. Khi sản phụ mắc COVID ‑ 19 bị mất bão hòa oxy (SO2 ≤93%) xuất hiện trong mổ lấy thai cấp cứu, cần phải tiến hành gây mê toàn diện. Điều này phải được thực hiện với việc khởi mê chuỗi nhanh và đặt nội khí quản bằng ống thông có bóng nhỏ (cuffed tube) với đầy đủ các biện pháp phòng ngừa. Rút nội khí quản sau khi gây mê toàn diện nên được thực hiện với các biện pháp phòng ngừa tương tự như trong khi tiến hành đặt nội khí quản, vì bệnh nhân có xu hướng kích động nhiều hơn trong thời gian tỉnh mê. Điều này có thể dẫn đến khả năng lây lan virus do ho cao hơn so với quá trình đặt nội khí quản.

Khi độ bão hòa oxy của sản phụ là đủ (≥94%), gây tê vùng với liều bơm top up ngoài màng cứng hoặc một liều tê tủy sống vào khoang dưới nhện cần được xem xét tích cực thay cho gây mê toàn diện để giảm thiểu tình trạng tạo những hạt chất lỏng siêu nhỏ phát tán và nhiễm trùng chéo trong quá trình xử trí đường thở. Khi có đặt sẵn gây tê ngoài màng cứng để giảm đau chuyển dạ, sử dụng liều thuốc tê top up (ví dụ: 10 ml đến 15 ml lidocaine 2% và kiềm hóa với 8,4% natri bicarbonate) để đạt được gây tê cho phẫu thuật với khởi phát nhanh trong vòng 3-5 phút.

An toàn và hiệu quả của các lựa chọn giảm đau khác nhau cho chuyển dạ
Bệnh nhân COVID-19 được giảm đau khi chuyển dạ cần được đưa vào phòng cách ly, tốt nhất là phòng có áp lực âm và hạn chế số lượng nhân viên y tế chăm sóc. Tất cả nhân viên y tế nên thực hiện các biện pháp phòng ngừa qua đường không khí và tiếp xúc với thiết bị bảo vệ mắt khi vào phòng sinh hoặc phòng mổ (áo choàng, găng tay, khẩu trang và kính bảo vệ mắt). Ngoài ra, việc thực hành thở oxy lưu lượng cao để điều trị suy thai không cải thiện được kết quả của thai nhi nên tạm dừng vì nguy cơ phát tán các hạt chất lỏng siêu nhỏ.

Giảm đau ngoài màng cứng sớm có thể làm giảm nhu cầu gây mê toàn diện khi phẫu thuật mổ lấy thai khẩn cấp. Phân công công việc gây mê cho Bs gây mê có kinh nghiệm nhất với bất cứ khi nào có thể cho các thủ thuật như kỹ thuật giảm đau trục thần kinh khi chuyển dạ.

Kết luận
Để cung cấp dịch vụ gây mê sản khoa an toàn trong thời kỳ đại dịch bệnh truyền nhiễm, cần có nỗ lực hợp tác giữa các bác sĩ gây mê, bác sĩ sản khoa, bác sĩ sơ sinh, điều dưỡng, bác sĩ bệnh truyền nhiễm và các dịch vụ môi trường để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế. Việc rà soát liên tục các tiêu chí của bệnh nhân có nguy cơ lây nhiễm cao, phù hợp với tình hình toàn cầu đang phát triển, tạo điều kiện thuận lợi cho việc sàng lọc, cách ly và quản lý hiệu quả. Các quy trình làm việc được thực hiện trong mọi cơ sở chăm sóc sức khỏe phải tuân theo khuyến nghị của các tổ chức sức khỏe quốc tế, bộ y tế để quản lý những bệnh nhân đó trong quá trình chuyển dạ và sinh mổ. Các quy trình này sẽ cần được sửa đổi thường xuyên để nâng cao tính hiệu quả với việc tối ưu hóa việc sử dụng tài nguyên hiện có. Cuối cùng, thiết lập các kênh thông tin liên lạc tốt giữa các cán bộ y tế, lãnh đạo cơ quan và sở y tế là mấu chốt để phổ biến kịp thời thông tin cập nhật và thu thập phản hồi.