TỤT HUYẾT ÁP DO GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG SẢN KHOA: PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ

Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được lựa chọn để mổ lấy thai, đặc biệt trong trường hợp mổ lấy thai chủ động, bởi vì nó tránh được những nguy cơ phổ biến nhất liên quan đến gây mê toàn thân, chẳng hạn như hít sặc, khó đặt nội khí quản và tác dụng tiêu cực của thuốc gây mê trên thai nhi. Nhược điểm chính của gây tê tủy sống là tụt huyết áp của mẹ do phong bế giao cảm trước hạch. Phong bế giao cảm do gây tê tủy sống dẫn đến giãn mạch và do đó gây ra tụt huyết áp ở mẹ. Giảm huyết áp tâm thu có thể làm giảm lưu lượng máu tử cung và tuần hoàn thai nhi, và do đó gây thiếu oxy và nhiễm toan thai nhi. Tụt huyết áp trong gây tê tủy sống mổ lấy thai là chủ đề của nghiên cứu y học cho hơn 50 năm. Tỷ lệ tụt huyết áp trong quá trình gây tê tủy sống để mổ lấy thai thay đổi trong các nghiên cứu khác nhau, dao động từ 7,4% đến 74,1%. Việc lựa chọn chiến lược điều trị hiệu quả nhất để đạt được sự ổn định huyết động trong gây tê tủy sống cho mổ lấy thai tiếp tục là một trong những những thách thức lớn nhất trong gây tê sản khoa.

Định nghĩa tụt huyết áp do gây tê tủy sống

Để xác định tỷ lệ tụt hạ huyết áp do gây tê tủy sống gây ra trong sản khoa và thiết lập quá trình điều trị, điều cốt yếu là phải xác định chính xác tụt huyết áp vì các nghiên cứu khác nhau đã sử dụng các thuật ngữ định nghĩa khác nhau.

Klöhr và cộng sự thực hiện đánh giá tổng quan y văn có hệ thống và tìm thấy 15 định nghĩa khác nhau về tụt huyết áp ở 63 nghiên cứu về tụt huyết áp sau gây tê tủy sống, hoặc kết hợp gây tê tủy sống - ngoài màng cứng cho mổ lấy thai ở giai đoạn từ 1999 đến 2009. Tất cả những nghiên cứu được sử dụng huyết áp tâm thu đo ở cánh tay ở các vị trí cơ thể khác nhau. Một số nghiên cứu phân biệt giữa tụt huyết áp nặng và ít nghiêm trọng. Hai định nghĩa phổ biến nhất của tụt huyết áp được sử dụng trong các nghiên cứu là giảm tới 80% giá trị huyết áp căn bản đo trước khi gây tê hoặc kết hợp trong hai tiêu chí, tức là giảm huyết áp tâm thu xuống 100 mmHg hoặc thấp hơn, hoặc giảm xuống 80% huyết áp căn bản hoặc thấp hơn. Vào năm 1999, nghiên cứu được thực hiện ở Anh cho thấy hầu hết các bác sĩ gây mê sản khoa sử dụng ngưỡng tụt huyết áp là 100 hoặc 90 mmHg của huyết áp tâm thu. Ứng dụng định nghĩa khác nhau về tụt huyết áp được sử dụng trong y văn cho một nhóm sản phụ trải qua mổ lấy thai chủ động làm cho tỷ lệ tụt huyết áp khác nhau giữa 7,4% và 74,1%

Ngân Kee và cộng sự cho thấy có một sự cải thiện đáng kể trong việc giảm tỷ lệ buồn nôn và nôn khi huyết áp tâm thu được duy trì ở mức căn bản, so với 90% đến 80% mức căn bản của huyết áp tâm thu. Do đó, sự đồng thuận được công bố vào năm 2018 cho thấy mục tiêu cần duy trì là huyết áp tâm thu ≥90% mức căn bản được đo trước khi gây tê tủy sống và tránh giảm đến 80% giá trị căn bản.

Sinh lý bệnh và hậu quả của tụt huyết áp trong gây tê tủy sống

Gây tê tủy sống gây tụt huyết áp thông qua một số cơ chế sinh lý bệnh, đáng kể nhất là khởi phát nhanh phong bế giao cảm do tăng độ nhạy cảm của sợi thần kinh với thuốc tê trong thai kỳ. Mức độ phong bế chuỗi giao cảm có liên quan đến mức độ lan rộng của thuốc tê trong khoang dưới nhện, thường rất khó dự đoán và thường đạt đến một số đốt da cao hơn so với mức phong bế cảm giác. Sự nhạy cảm cao với thuốc tê kết hợp với sự chèn ép động mạch tĩnh mạch chủ dưới của tử cung mang thai là lý do chính làm tăng tỷ lệ mắc và tụt huyết áp ở phụ nữ mang thai, so với bệnh nhân không sản khoa. Phụ nữ mang thai cũng biểu hiện mức độ tăng hoạt động giao cảm so với hoạt động phó giao cảm. Do đó, sự ức chế giao cảm dẫn đến mức cao giãn mạch ngoại biên và hoạt động phó giao cảm chiếm ưu thế, do đó làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và tiền tải, dẫn đến nhịp tim chậm, buồn nôn và nôn. Giảm tiền tải lần lượt đưa đến giảm cung lượng tim, dẫn đến hạ huyết áp hệ thống. Tình trạng này càng trở nên trầm trọng hơn do chèn ép động mạch tĩnh mạch chủ dưới. Phong bế giao cảm cao làm giảm tỷ lệ xuất hiện các cơ chế bù trừ thông qua các thụ thể cảm áp và làm tăng nguy cơ phản xạ ức chế tim mạch như phản xạ Bezold-Jarisch và cuối cùng là ngừng tim và tử vong.

Buồn nôn và nôn thường xảy ra trong quá trình gây tê tủy sống mổ lấy thai so với phẫu thuật không sản khoa, và chủ yếu là do tụt huyết áp. Tụt huyết áp cấp làm giảm tưới máu não, gây thiếu máu não thoáng qua và kích hoạt trung tâm nôn. Điều này cũng có thể dẫn đến tình trạng thiếu oxy não thoáng qua liên quan đến việc giảm đáng kể thể tích máu não của mẹ, bão hòa oxy não và sự oxy hóa, như thể hiện trong các nghiên cứu được thực hiện với quang phổ cận hồng ngoại. Điều này cũng phù hợp với quan sát cho rằng thở oxy có thể ngăn ngừa tình trạng thiếu oxy não và giảm tỷ lệ buồn nôn. Tụt huyết áp nặng và kéo dài của mẹ có thể dẫn đến chóng mặt và giảm mức độ ý thức, và xảy ra ít hơn khi tụt huyết áp được điều trị ngay lập tức.

Gây tê tủy sống làm giảm lưu lượng máu nội tạng khoảng 20%, và càng rõ rệt hơn trong trường hợp tụt huyết áp hệ thống. Giảm tưới máu nội tạng dẫn đến việc giải phóng các chất gây nôn, chẳng hạn như serotonin từ đường tiêu hóa là một cơ chế sinh lý bệnh khác của buồn nôn và nôn.

Các nghiên cứu về ảnh hưởng của tụt huyết áp xảy ra trong mổ lấy thai đối với sinh lý thai nhi ở người vẫn còn ít; tuy nhiên, nghiên cứu được thực hiện trên động vật cho thấy rằng việc tiếp tục giảm lưu lượng máu tử cung> 60% dẫn đến nhịp tim chậm và toan máu ở thai nhi không bị tổn thương trước đó. Trẻ sơ sinh được sinh ra từ những bà mẹ được gây tê tủy sống gây ra tụt huyết áp có tính axit cao hơn đáng kể. Tụt huyết áp kéo dài hơn 2 phút có liên quan đến sự gia tăng đáng kể oxypurines và lipid peroxit trong tĩnh mạch rốn, biểu hiện của tổn thương thiếu máu-tái tưới máu. Thời gian tụt huyết áp đóng vai trò quan trọng hơn mức độ nghiêm trọng của nó

Tụt huyết áp thoáng qua  ≥30% không ảnh hưởng đến tình trạng Apgar của trẻ sơ sinh, tỷ lệ nước ối nhuộm phân xu hoặc nhu cầu cần điều trị oxy ở trẻ sơ sinh. Tụt huyết áp trong thời gian ngắn hơn 2 phút không ảnh hưởng đến kết quả trạng thái thần kinh, trong khi tụt huyết áp của mẹ kéo dài hơn 4 phút có thể được liên kết với những thay đổi về thần kinh trong 4 đến 7 ngày đầu đời của trẻ sơ sinh. Sự lựa chọn thuốc vận mạch được sử dụng để điều trị tụt huyết áp là một yếu tố quan trọng để giải thích tình trạng axit-bazơ của trẻ sơ sinh. Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng phenylephrine có liên quan đến tình trạng axit-bazơ có lợi hơn ở trẻ sơ sinh, so với ephedrine.

Phòng ngừa và điều trị tụt huyết áp do gây tê tủy sống

Do hậu quả nghiêm trọng cho cả mẹ và thai nhi, phòng và điều trị tụt huyết áp do gây tê tủy sống trong mổ lấy thai là chủ đề của nhiều nghiên cứu khoa học và lâm sàng kể từ khi kỹ thuật gây tê này được áp dụng. Nhiều nghiên cứu xem xét tác dụng của dịch tinh thể và dịch keo cho trước hoặc cho đồng thời để phòng ngừa tụt huyết áp. Phòng ngừa tụt huyết áp bằng cách dùng 500 đến 1500 mL dịch tinh thể trước gây tê không chứng minh được hiệu quả do tái phân phối nhanh chóng của dịch tinh thể trong tổ chức cơ quan, cách tiếp cận mới là cho đồng thời, tức là cho nhanh dịch tinh thể đồng thời với lúc khởi tê tủy sống phần nào cải thiện tác dụng của phương pháp này. Cho dịch keo thay vì tinh thể hoặc sự kết hợp giữa  hai loại dịch có thể bổ sung và giảm tỷ lệ mắc hoặc mức độ nặng của tụt huyết áp, nhưng cũng liên quan đến tăng nguy cơ sốc phản vệ do dung dịch keo.

Để giảm tác dụng tiêu cực của huyết động trong gây tê tủy sống mổ lấy thai, người ta đã chứng minh rằng gây tê đầy đủ có thể đạt được bằng cách giảm liều thuốc tê bupivacaine xuống còn 5 - 7 mg. Tuy nhiên, liều thấp làm tăng nguy cơ thời gian gây tê không đủ hoặc phong bế không hoàn toàn, phương pháp này chỉ được khuyên dùng trong trường hợp gây tê tủy sống-màng cứng kết hợp(CSE). Để phòng ngừa giảm tiền tải, nghiên cứu cũng đã được thực hiện về tác dụng của việc quấn chi dưới bằng vớ hoặc băng ép, điều này cũng cho thấy một số hiệu quả trong việc ngăn ngừa tụt huyết áp, cũng như sử dụng tư thế Trendelenburg cao lên đến 20 độ.

Xem xét các phương pháp đã nói ở trên cho phòng ngừa tụt huyết áp không cung cấp thỏa đáng mức độ hiệu quả, cho thuốc vận mạch đã được chứng minh là thiết yếu. Dopamine là một trong những thuốc đầu tiên được sử dụng, tiếp theo là ephedrine, và gần đây phenylephrine và norepinephrine. Ephedrine ban đầu được dùng dưới dạng bolus (5 đến 10 mg IV) sau tụt huyết áp trong gây tê tủy sống, nhưng đề nghị sau đó là cho truyền tĩnh mạch liên tục (1 đến 5 mg/phút). Phenylephrine có tác dụng tương tự ephedrine đối với việc phòng ngừa và điều trị tụt huyết áp ở phụ nữ mang thai trong quá trình gây tê tủy sống, nhưng sử dụng phenylephrine có liên quan đến tỷ lệ nhiễm toan thai nhi và buồn nôn và nôn ở mẹ , mặc dù nó là thuốc co mạch thích hợp dùng trong gây tê sản khoa hiện nay.                                                                         

Khi so sánh với ephedrine, nó cho thấy:

Chuẩn độ dễ dàng hơn

Khởi phát nhanh hơn

Hiệu quả hơn trong việc tăng sức cản mạch máu hệ thống

Ít gây ra nhịp tim nhanh ở mẹ và tăng huyết áp (nhưng gây ra nhịp tim chậm hơn)

Liên kết với độ pH của thai nhi được cải thiện (Ngân Kee et al. 2009)

Phenylephrine có thể cho bolus hoặc tiêm truyền. 

Một chiến lược bolus dự phòng đã được chứng minh là vượt trội so với chiến lược bolus trị liệu liên quan đến tỷ lệ tụt huyết áp, buồn nôn và nôn.

Để đạt được sự kiểm soát tối ưu huyết áp trong quá trình gây tê tủy sống mổ lấy thai, khuyến cáo nên kết hợp việc cho đồng thời 1000 đến 2000 mL dịch tinh thể và truyền phenylephrine liên tục với tốc độ 25-50 mcg / phút ngay sau khi tiêm thuốc gây tê tủy sống. Phenylephrine nên được chuẩn độ tùy thuộc vào huyết áp (đo mỗi 2 phút) và mạch với các liều bổ sung theo yêu cầu(50-100µg bolus). Mục tiêu là duy trì huyết áp động tâm thu ≥90% huyết áp căn bản được đo trước khi gây tê tủy sống và để tránh giảm xuống <80% huyết áp căn bản. Bởi vì sử dụng phenylephrine có thể gây nhịp tim chậm nặng, norepinephrine đã được nghiên cứu gần đây như là một thuốc có thể thay thế cho phenylephrine. Việc sử dụng norepinephrine vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm, nhưng kết quả đến nay cho thấy nó có thể thay thế tốt cho thuốc vận mạch hiện đang được sử dụng, đặc biệt là khi chúng ta muốn tránh nhịp tim chậm.

Trong 10 năm qua, hơn 150 nghiên cứu đã được công bố mô tả tác dụng của ondansetron trong việc ngăn ngừa tụt huyết áp trong gây tê tủy sống, cũng như nhịp tim chậm. Cơ chế tác dụng của ondansetron được quy cho là phong bế các thụ thể serotonin (5-HT3), dẫn đến sự cản trở phản xạ Bezold-Jarisch ức chế tim từ các thụ thể hóa học. Phản xạ xuất hiện như một phản ứng nghịch đối với việc giảm huyết áp đột ngột, gây ra giảm hơn nữa các cơ chế bù của hệ tuần hoàn. Một phân tích tổng hợp 13 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Tubog và cộng sự đã chỉ ra rằng tỷ lệ hạ huyết áp giảm trung bình 36% (từ 12% xuống 73%), trong khi đó tỷ lệ nhịp tim chậm giảm 69%. Ondansetron được dùng tiêm tĩnh mạch 5 phút trước khi bắt đầu tê tủy sống, với liều thay đổi từ 2 đến 26 mg. Mặc dù những kết quả này ủng hộ giả thuyết về tác dụng tích cực của ondansetron trong việc ngăn ngừa hạ huyết áp gây ra bởi gây tê tủy sống, nhưng do sự không đồng nhất về mẫu, hỗn hợp thuốc tê, kết quả và liều áp dụng của ondansetron, nên vẫn còn quá sớm để khuyến cáo dùng thường quy trong gây tê tủy sống sản khoa cho mổ lấy thai. Một yếu tố hạn chế cho cho sử dụng thường quy của nó là thực tế cũng có những nghiên cứu không chứng minh được hiệu quả của ondansetron trong phòng ngừa hạ huyết áp

Kết luận

Tụt huyết áp xảy ra trong quá trình gây tê tủy sống cho mổ lấy thai là tác dụng phụ phổ biến nhất của loại gây tê này, đòi hỏi các biện pháp phòng ngừa và điều trị tích cực. Huyết áp giảm đáng kể trong mổ lấy thai có thể gây nguy hiểm cho cả mẹ và con, và điều quan trọng là thực hiện các bước để duy trì sự ổn định tuần hoàn tối ưu trong quá trình phẫu thuật. Dựa trên những tài liệu hiện tại và kinh nghiệm lâm sàng, cách tiếp cận trong việc ngăn ngừa và điều trị hạ huyết áp là đa phương thức, kết hợp việc sử dụng dịch tinh thể và / hoặc dịch keo trước và trong khi gây tê, hạn chế chèn ép động mạc tĩnh mạch chủ dưới của tử cung mang thai, sử dụng liều nhỏ của thuốc tê kết hợp với thuốc giảm đau opioid và dùng thuốc vận mạch. Tác dụng phụ ít nhất của phenylephrine đối với nhiễm toan thai nhi khiến nó trở thành thuốc vận mạch được lựa chọn ở thời điểm hiện nay. Khuyến cáo nên bắt đầu sử dụng phenylephrine dự phòng bằng cách tiêm truyền liên tục ngay sau khi khởi tê tủy sống.

Bs Nguyễn Vỹ

Tài liệu tham khảo

1. Klohr S, Roth R, Hofmann T, Rossaint R, Heesen M. Definitions of hypotension after spinal anaesthesia for caesarean section: literature search and application to parturients. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54:909–921.

2. Kinsella SM, Carvalho B, Dyer RA, Fernando R, McDonnellN et al. International consensus statement on the management of hypotension with vasopressors during caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2018;73(1):71-92.

3.  Sahoo T, SenDasgupta C, Goswami A, Hazra A. Reduction in spinal-induced hypotension with ondansetron in parturients undergoing caesarean section: a double-blind randomised, placebo- controlled study. International journal of obstetric anesthesia. 2012; 21(1): 24-8.

4. Oofuvong M, Kunapaisal T, Karnjanawanichkul O, Dilokrattanaphijit N, Leeratiwong J. Minimal Effective Weight-based Dosing of Ondansetron to Reduce Hypotension in Cesarean Section Under Spinal Anesthesia. BMC Anesthesiol. 2018;18 (105):2-9.

5. Chooi C, Cox JJ, Lumb RS, et al. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017; 8:CD002251