VÔ CẢM MỔ LẤY THAI CHO SẢN PHỤ BÉO PHÌ
Ngày nay, béo phì đã trở thành dịch bệnh toàn cầu với tỷ lệ lưu hành gia tăng đáng kể trong nhóm tuổi sinh sản. Ước tính có hơn 50% phụ nữ mang thai tại Hoa Kỳ thừa cân hoặc béo phì. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và viện tim phổi, huyết học quốc gia Hoa Kỳ, sử dụng chỉ số khối cơ thể (BMI) để xác định cân nặng bình thường BMI là 18.9–24.9 kg/m2, thừa cân BMI 25–29.9 kg/m2, và béo phì BMI >30 kg/ m2. Ở sản phụ béo phì, tỷ lệ mắc bệnh chu sinh ở mẹ phổ biến hơn, do đó có nhiều khả năng lên kế hoạch để sinh mổ chủ động. Những sản phụ mắc bệnh béo phì cùng với các biến đổi sinh lý và dược lý đặt ra những thách thức đáng kể như tư thế bệnh nhân, khó khăn trong việc tiêm tĩnh mạch, dự đoán đường thở khó, nguy cơ hít sặc, bệnh kèm theo, hỗ trợ thở máy sau phẫu thuật và nguy cơ huyết khối tắc mạch dưới gây mê toàn thân. Do đó, gây tê vùng là kỹ thuật được ưu tiên; tuy nhiên, nó cũng có thể thách thức với các yếu tố như xác định đường giữa và khoang ngoài màng cứng, số lần thực hiện tiêm, thủng màng cứng không chủ ý và đặt chính xác vị trí của catheter.
I. Những thay đổi về sinh lý bệnh ở sản phụ bệnh béo phì
1.1. Đường hô hấp
Béo phì và mang thai làm tăng cơ hội đường thở khó. Hạn chế mở miệng và hạn chế cử động cổ gặp phổ biến trong bệnh béo phì. Có sự thu hẹp mở họng do mô mỡ dư thừa và khi khám đánh giá đường thở sẽ gặp độ mallampati cao. Trong thai kỳ, đặc biệt là thai kỳ có tăng huyết áp, màng niêm mạc trong đường thở phù nề và do đó dễ bị chảy máu, kích thước vú tăng lớn trong thai kỳ cũng dẫn đến đường thở khó.
1.2. Hệ hô hấp
Hệ thống hô hấp bị ảnh hưởng đáng kể bởi béo phì và mang thai. Các ảnh hưởng thông khí có ý nghĩa lâm sàng nhất bao gồm giảm dung tích cặn chức năng (FRC), thể tích cặn (RV) và thể tích dự trữ thở ra (ERV) là kết quả của sự chuyển động cơ hoành về phía đầu do tử cung mang thai, và tình trạng béo phì ở thành ngực và bụng gặp ở sản phụ béo phì. Những thay đổi này kết hợp với việc tăng tiêu thụ oxy gặp trong cả thai kỳ và béo phì dẫn đến tình trạng mất bảo hòa oxy nhanh chóng trong giai đoạn ngừng thở. Thể tích lưu thông và thông khí phút tăng lên trong thai kỳ do tác dụng của progesterone trên trung tâm hô hấp ở hành tủy. Nhìn chung, cả thai kỳ và béo phì đều dẫn đến các kiểu thở hạn chế. Oxy có thể bị suy yếu bởi cả béo phì và mang thai nếu dung tích cặn chức năng giảm dưới dung tích đóng, dẫn đến shunt và bất xứng thông khí / tưới máu. Bệnh nhân mang thai và béo phì cũng có xu hướng có áp lực phần oxy động mạch nền (PaO2) thấp hơn, và sự thay đổi như thế càng lớn ở những sản phụ béo phì. Cuối cùng, cả thai kỳ và béo phì đều có thể liên quan đến đường thở khó do hậu quả của ứ máu mao mạch với phù nề niêm mạc hoặc tình trạng mỡ ở mô mềm. Những thay đổi ở đường thở này có thể dẫn đến sự phát triển ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ ở cả hai quần thể.
1.3. Hệ tim mạch
Béo phì và mang thai đều làm tăng lượng mô cần tưới máu cũng như nhu cầu oxy; và do đó, cả hai đều làm tăng nhu cầu tổng thể trên hệ thống tim mạch. Nhịp tim, thể tích nhát bóp, cung lượng tim và thể tích máu tăng lên cả béo phì và mang thai. Cung lượng tim (CO) tăng 30 - 50 ml / phút cho thêm mỗi 100 g mô mỡ. Mang thai làm tăng thêm cung lượng tim lên tới 50%. Rối loạn chức năng nội mạc đi kèm với béo phì dẫn đến mức cao leptin, insulin và các chất trung gian gây viêm khác khiến bệnh nhân béo phì bị tăng huyết áp làm tăng sức cản mạch hệ thống (SVR). Mang thai, mặt khác, có xu hướng giảm SVR, và những thay đổi này có thể bù lại. Sức cản mạch máu phổi (PVR) và áp lực động mạch phổi (PAP) cũng tăng từ hậu quả của bệnh béo phì do phì đại thất trái và rối loạn chức năng, tăng lưu lượng máu phổi và ngưng thở khi ngủ dẫn đến tình trạng thiếu oxy mạn tính. Mặc dù bản thân mang thai không ảnh hưởng đến chức năng tâm thu và trương, béo phì có thể làm suy yếu cả hai, dẫn đến suy tim và các di chứng khác.
1.4. Hệ tiêu hóa
Béo phì và mang thai đều dẫn đến tăng áp lực trong ổ bụng, giảm nhu động đường tiêu hóa và giảm trương lực cơ thắt thực quản dưới, khiến những người béo phì có nguy cơ bị viêm phổi hít từ dịch dạ dày. Thay đổi thể tích và pH dạ dày liên quan đến béo phì và mang thai ít rõ ràng, với một số nghiên cứu cho thấy thể tích dịch có tính axit cao hơn, trong khi những nghiên cứu khác cho thấy không có sự khác biệt. Bệnh tiểu đường cũng thường đi kèm và được chẩn đoán trong quần thể bệnh nhân này, nên cũng liên quan đến việc trống dạ dày muộn hơn.
1.5. Hệ nội tiết
1.6. Hệ thống huyết học
Mang thai và béo phì đều có liên quan độc lập với tăng đông máu, ứ đọng tĩnh mạch và tổn thương nội mô cùng làm tăng đáng kể nguy cơ biến cố huyết khối tĩnh mạch. Béo phì làm tăng chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 giúp ngăn ngừa tiêu sợi huyết, leptin kích thích kết tập tiểu cầu, interleukin-6 làm tăng sản xuất các yếu tố đông máu của gan và C-reactive protein hoạt hóa tiểu cầu. Ứ máu tĩnh mạch là do tăng áp lực trong ổ bụng gây ra bởi tử cung và mỡ ở bụng
II. Khám đánh giá tiền mê
Nên thực hiện hỏi bệnh sử và thăm khám đầy đủ, với sự chú ý vào việc đánh giá đường thở cũng như hệ thống tim mạch và phổi. Một cuộc thảo luận thẳng thắn về các nguy cơ và lợi ích của các loại gây mê khác nhau nên diễn ra với bệnh nhân, bao gồm giải thích về tầm quan trọng của giảm đau trục thần kinh và thực tế gây tê thần kinh có thể gặp khó khăn về mặt kỹ thuật và mất thời gian; do đó, bệnh nhân nên được khuyến khích yêu cầu giảm đau thần kinh sớm khi chuyển dạ. Khám tiền mê cũng là cơ hội để nghiên cứu thêm điều gì đó có thể cần thiết để tối ưu hóa sự an toàn cho mẹ và em bé, và thảo luận về kế hoạch sinh con với sản phụ.
Béo phì là yếu tố nguy cơ cho ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn(obstructive sleep apnea: OSA). OSA cũng liên quan đến tăng nguy cơ tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tiểu đường và hội chứng chuyển hóa. Khám và đánh giá tiền mê cũng cần đảm bảo kiểm soát huyết áp đầy đủ. Những người béo phì thường được ghi nhận tăng kích thước tâm nhĩ trái, dày thất trái, dày vách liên thất, và khối lượng thất trái. Bất kỳ sự khởi phát mới nào của khó thở, giảm dung nạp trong tập luyện lớn hơn dự kiến cho thai kỳ, hoặc đau ngực, ngất mới cho phép siêu âm tim ở tam cá nguyệt thứ ba để xác định bệnh nhân có chức năng tâm thất kém mà không thể chịu đựng được truyền máu tự thân trong thời kỳ chu sản.
- Dự phòng viêm phổi hít
Cho dù sản phụ béo phì có hay không thể tích dạ dày lớn, pH dạ dày thấp, hoặc thay đổi trong việc làm trống dạ dày so với sản phụ không béo phì là không rõ ràng. Tuy nhiên, hồi lưu dạ dày thực quản và thoát vị phổ biến ở người béo phì hơn so với sản phụ không béo phì. Béo phì có liên quan đến tăng nguy cơ đặt nội khí quản khó, và khả năng nguy cơ cao về viêm phổi hít. Do đó phòng ngừa viêm phổi hít nên cho tất cả sản phụ bị béo phì trải qua mổ lấy thai. Việc sử dụng kết hợp thuốc kháng axit cộng với thuốc đối kháng thụ thể H2 làm giảm đáng kể nguy cơ pH dạ dày < 2,5 khi so sánh với giả dược hoặc chỉ dùng thuốc kháng acid. Có thể dùng bổ sung thêm metoclopramide, nhưng bằng chứng giới hạn.
- Kháng sinh phòng ngừa
Một nghiên cứu của Pevzner và cộng sự đã chỉ ra rằng một liều cefazolin 2 g dùng 30-60 phút trước khi mổ lấy thai ở những bệnh nhân béo phì (BMI 30-39,9 kg / m2) hoặc bệnh nhân béo phì (BMI ≥ 40 kg / m2) đã không đủ để đạt được nồng độ ức chế tối thiểu đích ở 20% và 33% bệnh nhân tại thời điểm rạch da, và 20% đến 40% ở thời điểm đóng vết mổ. Trên thực tế, hướng dẫn thực hành lâm sàng về điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong phẫu thuật khuyên dùng liều 3 g cefazolin trước khi mổ ở phụ nữ nặng hơn 120 kg. Tuy nhiên, một nghiên cứu đánh giá 20 sản phụ béo phì được chọn ngẫu nhiên để nhận 2 hoặc 4 g cefazolin tìm thấy nồng độ trong mô và máu với liều 4 g cao hơn, nhưng tất cả các mẫu mô dưới da và mô nội mạc tử cung đều có nồng độ kháng sinh trên nồng độ ức chế tối thiểu và không có báo cáo về nhiễm trùng hoặc viêm nội mạc tử cung. Một nghiên cứu hồi cứu gần đây đã so sánh nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật ở những phụ nữ béo phì trải qua mổ lấy thai nhận 2 hoặc 3 g cefazolin trước phẫu thuật và cũng không tìm thấy sự khác biệt trong nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật giữa hai chế độ kháng sinh phòng ngừa.
III. Kỹ thuật vô cảm cho mổ lấy thai
Trừ khi có chống chỉ định, gây tê trục thần kinh là kỹ thuật được lựa chọn cho mổ lấy thai ở tất cả sản phụ, đặc biệt ở sản phụ béo phì. Mang thai và béo phì đều là những yếu tố nguy cơ cho đường thở khó và tử vong cho mẹ liên quan đến gây mê.
3.1. Gây tê tủy sống
Gây tê tủy sống khởi phát nhanh, đáng tin cậy, phong bế vận động tốt, cung cấp tình trạng tốt cho phẫu thuật và mức độ thoải mái cao cho bệnh nhân. Do đó, giảm thiểu sự cần thiết bổ sung giảm đau, có lợi ích cho những sản phụ bệnh béo phì đi kèm với ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ và có khả năng đường thở khó. Tuy nhiên, có hai hạn chế đối với gây tê tủy sống ở những sản phụ béo phì. Hạn chế đầu tiên liên quan đến việc không thể kéo dài thời gian gây tê và tăng thời gian đặt tư thế bệnh nhân trên bàn mổ cùng thời gian phẫu thuật kéo dài hơn trong dân số bệnh nhân này. Vấn đề thứ hai liên quan đến việc khó thực hiện gây tê. Thông thường nhất, kim tê tủy sống 25-27 được sử dụng trong dân số sản khoa để giảm nguy cơ đau đầu sau thủng màng cứng.
3.2. Kỹ thuật tê trục thần kinh liên tục
Kỹ thuật tê trục thần kinh liên tục bao gồm sử dụng catheter ngoài màng cứng, catheter tủy sống, hoặc CSE
3.2.1 Giảm đau ngoài màng cứng
Một catheter ngoài màng cứng hoạt động tốt có thể cho thêm số lượng thuốc tê để đạt được gây tê phẫu thuật cho mổ lấy thai. Giảm đau ngoài màng cứng được cho là phương pháp tối ưu để giảm đau trong chuyển dạ, và nên đặt sớm ở bệnh nhân béo phì với những nguy cơ tăng vì thai nhi lớn, kẹt vai và mổ lấy thai. Điều quan trọng là thường xuyên đánh giá mức độ giảm đau của catheter ngoài màng cứng trong chuyển dạ, bởi vì một catheter hoạt động không tốt đòi hỏi thường xuyên phải cho thêm thuốc có thể không đủ gây tê để phẫu thuật. Vì thế, nên thay sớm các catheter như vậy để giảm nguy cơ thất bại khi gây tê phẫu thuật nếu phải đòi hỏi mổ lấy thai. Mức độ dãn cơ và giảm đau tê tủy sống tốt hơn tê ngoài màng cứng, do đó tê ngoài màng cứng không nên chọn lựa đầu tiên cho mổ lấy thai, ngoại trừ trường hợp mong muốn đạt được block giao cảm chậm hơn bằng cách chuẩn độ chậm thuốc tê thông qua catheter ngoài màng cứng để thiết lập mức độ phẫu thuật cần thiết. Điều này có thể rất quan trọng ở một số bệnh nhân đòi hỏi ổn định trương lực mạch hệ thống, chẳng hạn như những người có bệnh tim mạch. Chuẩn độ chậm của tê màng cứng cũng giảm nguy cơ tê thần kinh cao sẽ cần phải đặt nội khí quản cấp cứu, đó là biến chứng đáng sợ trong bệnh béo phì, và do đó có thể được ưa thích bởi một số Bs gây mê trong dân số bệnh nhân này. Cuối cùng, một catheter ngoài màng cứng có thể được sử dụng để kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật.
3.2.2 Gây tê CSE( tê tủy sống kết hợp tê ngoài màng cứng)
Gây tê CSE có nhiều lợi ích của tê ngoài màng cứng và tê tủy sống, trong đó tê tủy sống cung cấp giảm đau và dãn cơ tốt với kỹ thuật liên tục linh hoạt. Ngoài ra, kỹ thuật kim thông qua kim của CSE dễ dàng để thực hiện hơn trong dân số bệnh nhân này so với chỉ gây tê tủy sống đơn thuần, và do đó nó là kỹ thuật được lựa chọn để mổ lấy thai ở những sản phụ bị bệnh béo phì. Nếu có lo ngại về mức tê lên cao quá mức, gây tụt hạ huyết áp nặng hoặc tổn hại hô hấp ở sản phụ béo phì, một liều tê tủy sống thấp hơn có thể được cho và chuẩn độ mức tê bằng cách sử dụng nước muối ngoài màng cứng (kỹ thuật tăng thể tích ngoài màng cứng) hoặc cho thuốc tê thông qua catheter ngoài màng cứng. Tuy nhiên, kỹ thuật tăng thể tích ngoài màng cứng không thể dự đoán và cũng không được nghiên cứu ở những sản phụ bệnh béo phì.
Một mối quan tâm liên quan đến kỹ thuật CSE trên thực tế là cathter ngoài màng cứng không được test, và có thể không cung cấp đủ tê nếu tê tủy sống hết và phải sử dụng catheter ngoài màng cứng trong phẫu thuật. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thất bại của tê ngoài màng cứng kết hợp với tê tủy sống sử dụng kỹ thuật kim trong kim thấp hơn so với chỉ thực hiện tê ngoài màng cứng đơn thuần, vì khi thấy dịch não tủy (CSF) xuất hiện ở kim gây tê tủy sống gián tiếp xác nhận vị trí chính xác của kim ngoài màng cứng.
3.2.3. Gây tê tủy sống liên tục
Gây tê tủy sống liên tục cho phép chuẩn độ chậm thuốc tê trong khoang dưới nhện, để thiết lập mức tê mong muốn trong khi theo dõi chặt chẽ tình trạng huyết động và hô hấp, do đó làm giảm nguy cơ gây tê tủy sống cao, mà có thể là thảm họa trong dân số bệnh nhân này. Kỹ thuật liên tục cũng cho phép Bs gây mê kéo dài thời gian gây tê nếu cuộc phẫu thuật kéo dài. Kỹ thuật này đã được một số Bs khuyến nghị sử dụng trong tình huống cấp cứu ở sản phụ béo phì, vì về mặt kỹ thuật nó có thể dễ dàng xác định khoang dưới nhện với một kim Tuohy lớn so với chỉ kim tê tủy sống và do đó thực hiện block nhanh hơn. Mặc dù có những ưu điểm của kỹ thuật này ở sản phụ bệnh béo phì, việc sử dụng thường bị hạn chế bởi nguy cơ PDPH( nhức đầu sau thủng màng cứng), do tê thực hiện bằng kim Tuohy có kích thước lớn. Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng béo phì có thể có tác dụng bảo vệ chống lại sự phát triển PDPH. Có thể giải thích cho bản chất của sự bảo vệ này bao gồm tăng áp lực trong ổ bụng thứ phát làm giảm một lượng lớn rò rỉ dịch não tủy, và thực tế các tĩnh mạch ứ máu và mỡ ngoài màng cứng có thể làm giảm bất kỳ chênh lệch áp suất giữa khoang ngoài màng cứng và khoang dưới nhện. Ngoài ra, một nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ đã báo cáo rằng bệnh nhân béo phì có lượng CSF ít hơn so với bệnh nhân không béo phì. Trong khi một nghiên cứu hồi cứu gần đây của Miu et al cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc PDPH giữa nhóm BMI <30 kg / m2 và BMI > 30 kg / m2 , một nghiên cứu lớn hơn của Peralta et al cho thấy rằng béo phì (BMI > 31,5 kg / m2) có thể bảo vệ chống lại sự phát triển PDPH. Mặt khác, một phân tích hồi cứu khác gần đây của Franz et al cho thấy nguy cơ PDPH sau khi thủng màng cứng bằng kim Tuohy chỉ giảm ở những người có BMI> 50 kg / m2. Trong khi gây tê tủy sống liên tục để mổ lấy thai có thể được thực hiện bằng cách sử dụng kim 22 đến 24 bằng kỹ thuật thông qua kim. để giảm nguy cơ PDPH, nguy cơ thất bại và nhu cầu giảm đau bổ sung đã được báo cáo dao động từ 9% đến 24%. Kỹ thuật này cũng chưa được nghiên cứu đặc biệt ở những bệnh nhân béo phì.
3.3. Đặt tư thế trên bàn mổ
Những sản phụ béo phì nên được đặt tư thế ramp ( phần thân trên cao) với dịch chuyển tử cung sang trái. Điều này có thể thực hiện bằng cách sử dụng chăn gấp, gối, một đệm dốc được thiết kế đặc biệt hoặc bằng cách thao tác bàn mổ. Trước hết, cần chú ý đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trên bàn mổ và sau đó nhanh chóng dịch chuyển tử cung sang trái. Trụy tim mạch cấp trước đây được báo cáo ở hai sản phụ béo phì được cho là sau khi đặt tư thế nằm ngửa.
Bác sĩ sản khoa có thể yêu cầu thực hiện kéo lớp mỡ dưới da về phía đầu để cho phép rạch Pfannenstiel. Tuy nhiên, sự kéo như vậy có thể làm tổn thương thông khí sản phụ và có thể dẫn đến hạ huyết áp. Trong thực tế, một trường hợp chết thai nhi trong phẫu thuật đã được báo cáo ở một sản phụ bệnh béo phì được gây tê ngoài màng cứng, kết quả do hạ huyết áp kéo dài sau khi kéo mạnh lớp mỡ dưới da về phía đầu. Do đó, theo dõi cẩn thận thông khí và tình trạng tuần hoàn là rất quan trọng sau khi kéo các lớp mỡ dưới da lên trên
3.4. Liều thuốc tê trong khoang dưới nhện
Được biết, liều bupivacaine giảm ở phụ nữ mang thai so với bệnh nhân không mang thai, bởi các yếu tố lan lên cao của thuốc tê do tác dụng cơ học của ứ máu tĩnh mạch ngoài màng cứng, hoặc thay đổi tính thấm của mô thần kinh đối với thuốc tê là kết quả của sự thay đổi nội tiết tố trong thai kỳ. Người ta tranh luận là liệu liều thuốc tê có nên giảm ở những người béo phì ? Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ đã xác nhận giảm thể tích dịch não tủy vùng thắt lưng ở người béo phì cũng như tương quan nghịch giữa thể tích dịch não tủy vùng thắt lưng và mức độ lan về phía đầu của block. Sự giảm thể tích dịch não tủy ở người béo phì được cho là kết quả từ sự chèn ép động tĩnh mạch chủ bởi tử cung và lớp mỡ dưới da bụng gây ra ứ máu các tĩnh mạch ngoài màng cứng và tăng áp lực ổ bụng dịch chuyển mô mềm thông qua lỗ gian đốt sống. Điều này dẫn đến những lo ngại về sự lan quá mức tê tủy sống ở người béo phì nếu liều thuốc tê tủy sống không giảm, cùng với nguy cơ tê tủy sống cao đòi hỏi phải đặt nội khí quản cấp cứu ỏ sản phụ có khả năng đường thở khó, và nguy cơ đáng kể của viêm phổi hít. Trong thực tế, một số đánh giá đề nghị giảm liều tê tủy sống ở sản phụ bệnh béo phì. Tuy nhiên, nghiên cứu lâm sàng không hỗ trợ những mối lo ngại này. Hai nghiên cứu độc lập không tìm thấy mối tương quan giữa chiều cao, cân nặng, hoặc BMI và mức tê tủy sống, khi liều chuẩn của bupivacaine 12 mg đã được sử dụng để mổ lấy thai ở sản phụ thai đủ tháng. Trong một nghiên cứu ước tính liều đòi hỏi cho bupivacaine ở sản phụ béo phì và những sản phụ không béo phì, Lee và cộng sự báo cáo liều hiệu quả 95% (ED95) tương tự nhau ở hai nhóm. Carvalho và cộng sự cũng không tìm thấy sự khác biệt giữa liều ED50 và ED95 bupivacaine ưu trọng tủy sống để mổ lấy thai ở những sản phụ bệnh béo phì, so với những ước tính trong một nghiên cứu trước đây sử dụng phương pháp tương tự ở sản phụ không béo phì. Do đó, dữ liệu hiện tại không hỗ trợ giảm liều bupivacaine ưu trọng tê tủy sống ở sản phụ béo phì.
3.5. Gây mê toàn diện
Mặc dù gây mê toàn diện thường không phải là phương pháp thích hợp cho mổ lấy thai, nhưng có nhiều tình huống cần phải chuyển đổi từ kỹ thuật tê trục thần kinh sang gây mê. Khi cần gây mê toàn diện, việc đánh giá kỹ lưỡng đường thở là vô cùng quan trọng, vì tỷ lệ soi thanh quản khó trong dân số sản khoa đã được báo cáo lớn hơn 8%, với tỷ lệ thất bại đặt nội khí quản 1 trên 390 ca. Nhiều khía cạnh của béo phì và mang thai, bao gồm phù nề đường thở, vú to, đường kính ngực trước sau và chu vi cổ lớn hơn, làm cho đường thở khó và đặt nội khí quản khó có liên quan đáng kể với BMI lớn hơn. Một nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ đặt nội khí quản khó cao đến 33% ở phụ nữ có cân nặng nặng lớn hơn 300 lbs( > 135kg). Các dự đoán đặt nội khí quản khó được đánh giá trong quần thể sản khoa bao gồm thang điểm Mallampati sửa đổi (MMT), kiểm tra cắn môi trên, khoảng cách cằm giáp, hàm dưới nhô ra, chu vi cổ và tỷ lệ chu vi cổ với khoảng cách cằm giáp. Savva và cộng sự thấy rằng một mình MMT không nhạy cảm, và cũng không cụ thể trong dự đoán đặt nội khí quản khó. Honarmand và cộng sự sau đó tìm thấy khoảng cách cằm giáp có độ nhạy cao nhất, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm so với các biến khác được thử nghiệm.Tuy nhiên, ở những người béo phì, tỷ lệ chu vi cổ với khoảng cách cằm giáp có thể có độ nhạy và độ đặc hiệu kết hợp tốt nhất để xác định soi thanh quản khó. Tư thế trên bàn mổ có thể được sử dụng để tối ưu nhìn qua soi thanh quản, với tư thế Ram (tư thế nửa thân trên cao) giúp điều chỉnh tốt nhất trục miệng, hầu họng và khí quản thẳng hàng.
Dự phòng hít sặc được khuyến cáo để giảm thiểu nguy cơ này. Thuốc kháng acid (sodium citrate, magnesium trisilicate) và thuốc ức chế thụ thể H2 đã cho thấy làm tăng pH dạ dày, trong khi metoclopramide làm giảm đáng kể buồn nôn và nôn khi so sánh với giả dược.Tuy nhiên, do tỷ lệ hít sặc rất thấp, không có loại thuốc nào trong số này đủ dữ liệu để hỗ trợ cải thiện kết quả bệnh nhân. Nguy cơ hít sặc có trong cả quá trình khởi mê và tỉnh mê, do đó đòi hỏi phải khởi mê chuỗi nhanh (trừ khi dự kiến đường thở khó) và cẩn thận khi bệnh nhân tỉnh và rút nội khí quản khi kết thúc phẫu thuật.
Do mất bão hòa oxy và giảm nhanh oxy máu ở sản phụ và người béo phì, nên cho thở oxy trước khi tiến hành gây mê là bắt buộc. Có bằng chứng cho thấy tám nhịp thở sâu trong 1 phút và thở thể tích lưu thông trong 3 phút đều có hiệu quả như nhau trong việc đạt được ETO2> 90%, với phương pháp tám nhịp thở sâu trong 1 phút có lợi thế về khả năng thực hiện nhanh hơn trong các tình huống cấp cứu.
Trừ khi có đặt nội khí quản khó, khởi mê chuỗi nhanh được chỉ định ở sản phụ trải qua sinh mổ. Kết hợp thuốc ngủ và ức chế thần kinh cơ được cho khởi mê. Liều dùng propofol (2 - 2,5 mg / kg) hoặc thiopental (4 - 5 mg / kg) nên dựa trên cân nặng cơ thể. Succinylcholine (1 - 1,5 mg / kg). Nếu rocuronium (1,2 mg / kg) được chọn để đặt nội khí quản nhanh, liều nên dựa trên trọng lượng cơ thể lý tưởng, và sugammadex (16 mg / kg) phải có sẵn ngay lập tức để đảo ngược dãn cơ khi gặp đường thở khó.
Việc duy trì mê được thực hiện bằng thuốc mê bay hơi hoặc truyền propofol có hoặc không có oxit nitơ. Mặc dù mang thai có liên quan đến việc giảm nồng độ phế nang tối thiểu(MAC), nhưng béo phì không ảnh hưởng thêm đến MAC. Desflurane hoặc Sevoflurane có thể là những thuốc bay hơi thích hợp trong bệnh béo phì vì chúng ít tan trong lipid và do đó có liên quan đến thời gian rút ống nội khí quản nhanh hơn vào cuối cuộc mổ. Dung tích cặn chức năng (FRC) bị giảm cả thai kỳ và béo phì, và những bệnh nhân này có thể đòi hỏi áp lực dương ở cuối thì thở ra cao hơn và thủ thuật huy động phế nang (recruitment maneuver) thường xuyên để phòng ngừa xẹp phổi và giảm oxy máu. Khi kết thúc thủ thuật, cần phải xác nhận hóa giải hoàn toàn thuốc ức chế thần kinh cơ và bệnh nhân phải hoàn toàn tỉnh táo trước khi rút ống nội khí quản. Những người béo phì có nguy cơ tắc nghẽn đường thở cao hơn sau rút ống và nên theo dõi cẩn thận bảo hòa oxy tiếp tục ở giai đoạn hậu phẫu.
IV. Chăm sóc sau phẫu thuật & Biến chứng sau phẫu thuật
Nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật tăng ở người béo phì. Chúng bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng vết thương, hở vết thương, chấn thương thần kinh ngoại biên, xuất huyết, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc mạch phổi, xẹp phổi, viêm phổi, suy hô hấp, nhồi máu cơ tim, và tử vong mẹ.
Suy hô hấp là một biến chứng đặc biệt đáng sợ trong bệnh béo phì. Tất cả nguyên nhân gây mê liên quan đến tử vong mẹ là do giảm thông khí, hoặc tắc nghẽn đường thở xảy ra trong quá trình tỉnh mê và chăm sóc sau phẫu thuật, với sản phụ béo phì được ghi nhận là yếu tố nguy cơ của các biến chứng này. Cần nhấn mạnh vào kỹ thuật gây tê vùng để loại bỏ nhu cầu sử dụng opioid toàn thân, khuyến nghị về giảm đau sau phẫu thuật bao gồm cả chiến lược không sử dụng opioid và tránh truyền dịch nền với việc sử dụng opioid tiêm tĩnh mạch để kiểm soát cơn đau cho bệnh nhân.
Giảm đau sau phẫu thuật nên thực hiện đầy đủ ở bệnh béo phì để có khả năng vận động sớm nhằm giảm nguy cơ biến chứng huyết khối và biến chứng phổi. Morphin trục thần kinh đã chứng tỏ cung cấp giảm đau vượt trội so với opioid tiêm tĩnh mạch hoặc uống sau sinh mổ, mặc dù nó có liên quan đến tăng tỷ lệ ngứa và buồn nôn. Tuy nhiên có một lo ngại rằng những người béo phì có thể có nguy cơ cao hơn đối với suy hô hấp do morphin gây ra, nhưng dữ liệu bị hạn chế. Nghiên cứu ở sản phụ mổ lấy thai đã báo cáo tỷ lệ mắc từ 0% đến 0,9%.
Chế độ giảm đau đa phương thức bao gồm cho acetaminophen và thuốc kháng viêm không steroid có thể là giảm đau sau phẫu thuật tối ưu, và giảm sừ dụng opioid nên thực hiện thường qui trừ khi có chống chỉ định.
Huyết khối tĩnh mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ. Tại Vương quốc Anh, sự sụt giảm tỷ lệ tử vong cho mẹ do huyết khối trong những năm 2000 được cho là đã ghi nhận tốt hơn các bệnh nhân có nguy cơ và tăng sử dụng phòng ngừa huyết khối. Béo phì là một yếu tố nguy cơ rõ ràng trong các trường hợp tử vong mẹ do huyết khối.
**Theo hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ
*Khuyến cáo 1: Phòng ngừa huyết khối bằng biện pháp cơ học chu phẫu cho tất cả sản phụ mổ lấy thai
*Khuyến cáo 2: Heparin trọng lượng phân tử thấp cho bất kỳ trường hợp nào sau đây:
- Bệnh sử có thuyên tắc tĩnh mạch
- Bệnh sử gia đình có thuyên tắc tĩnh mạch và hội chứng tăng đông
- Hội chứng tăng đông nguy cơ cao
V. Tóm lại
• Tỷ lệ béo phì đang gia tăng, và nó có liên quan đáng kể với bệnh lý kèm theo và tăng biến chứng sản khoa, sơ sinh, phẫu thuật và sau phẫu thuật
• Tư vấn gây mê trước sinh nên được thực hiện để đánh giá bệnh đi kèm, thảo luận với bệnh nhân và lên kế hoạch chăm sóc
• Kỹ thuật tê trục thần kinh liên tục là kỹ thuật nên lựa chọn cho mổ lấy thai ở sản phụ bệnh béo phì
• Giảm đau sau phẫu thuật đầy đủ và điều trị dự phòng huyết khối rất quan trọng trong giai đoạn hậu phẫu
• Những người béo phì có nguy cơ mắc OSA(ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn) cao; do đó, họ nên được theo dõi cẩn thận sau phẫu thuật về tình trạng thiếu oxy do tắc nghẽn đường thở và / hoặc suy hô hấp trong giai đoạn hậu phẫu.
Bs Nguyễn Vỹ
Tài liệu tham khảo
1. Nimit Shah and Yaqub Latoo. Anaesthetic management of obese parturient. British Journal of Medical Practitioners, Sept. 2008, Volume 1, Number 1.
2. Pradhan R, Shrestha S, Gurung T, Shrestha AB, Sharma KR. Anaesthetic Management of a Morbidly Obese Parturient for Elective Caesarean Section. NJOG 2015 Jul-Dec; 20 (2):64-66
3. Holly Ende and Bhavani Kodali. Anesthesia for the Morbidly Obese Pregnant Patient. Obstetric Anesthesia for Co-morbid Conditions. © Springer International Publishing AG, part of Springer Nature 2018
4. Ryan W. Hill and Leon Chang. Anesthesia for the Obese Parturient. Clinical Anesthesiology II. © Springer Nature Switzerland AG 2019
5. Kavita Jain, Beena Thada, Surendra K. Sethi. Anesthetic Management in a Super Obese Parturient Undergoing Elective Caesarean Section: A Case Report. © 2019 Journal of Obstetric Anaesthesia and Critical Care Published by Wolters Kluwer - Medknow
No comments