TÊ TỦY SỐNG TOÀN BỘ TRONG SẢN KHOA

Tần suất tê tủy sống toàn bộ không được biết. Một số trường hợp được báo cáo biến chứng này xảy ra sau tê tủy sống. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu gần đây của Đan Mạch xem xét 636 cas gây tê tủy sống để mổ lấy thai, không ghi nhận trường hợp nào bị tê tủy sống toàn bộ đòi hỏi phải gây mê. Nghiên cứu này bao gồm 128 cas gây tê tủy sống sau tê ngoài màng cứng giảm đau chuyển dạ. Không có sự khác biệt thống kê về tần suất tê tủy sống cao ở những sản phụ có hoặc không có tê ngoài màng cứng trước đó

Một nghiên cứu lớn về biến chứng của tê trục thần kinh vào năm 2009 ở Anh cũng không xét đến tê tủy sống toàn bộ hay cao là một biến chứng lớn. Tương tự như vậy, điều tra của Thụy Điển và Pháp về biến chứng gây tê trục thần kinh vào năm 1990 không bao gồm dữ liệu riêng về tần suất tê tủy sống cao hay toàn bộ.

Các nghiên cứu ở Anh và Pháp bao gồm số liệu giới hạn về suy sụp tim phổi gây tử vong sau tê tủy sống. Nếu tê tủy sống toàn bộ được giả định là nguyên nhân của tất cả các sự kiện này, thì ngoại suy dữ liệu này cho thấy tỷ lệ tê tủy sống toàn bộ <1 / 100.000 đến 27 / 100.000 (0.001-0.027%).

Nguyên nhân tê tủy sống toàn bộ do thuốc tê can thiệp vào chức năng thần kinh bình thường ở vùng tủy cổ và thân não. Cơ chế ở đằng sau tác động này phần lớn không được biết. Một số trường hợp báo cáo nghiên cứu không kiểm soát không chứng minh mô hình rõ ràng.Tê tủy sống toàn bộ xảy ra sau tê ngoài màng cứng giảm đau chuyển dạ được đưa ra bởi một số tác giả phổ biến hơn, tuy vậy có một thực tế công bố chênh lệch trong loại bằng chứng báo cáo trường hợp này. 

Ngoài ra, có một số nghiên cứu khác chứng minh không tăng nguy cơ tê tủy sống toàn bộ sau tê ngoài màng cứng giảm đau chuyển dạ. Nhìn chung, các yếu tố sau đây cần được xem xét để giảm thiểu nguy cơ tê tủy sống cao hay tê tủy sống toàn bộ :

- Gây tê ngoài màng cứng trước ( đặc biệt cho liều top-up gần đây)

- Liều lượng lớn thuốc tê

- Tư thế nằm ngửa ngay tức thì

- Tăng áp lực trong ổ bụng ( mang thai, béo phì)

Đặc biệt, trong sản khoa với tê tủy sống sau tê ngoài màng cứng giảm đau chuyển dạ, một số tác giả đề nghị tránh liều top-up ngoài màng cứng trước 30 phút, giảm 20% liều thuốc tê và trì hoản nằm ngửa trong khoảng 60 giây để giảm nguy cơ block cao hay block toàn bộ

Các triệu chứng điển hình của block cao: Nhịp tim chậm, tụt huyết áp, rối loạn hô hấp, mất ý thức. Bệnh nhân mất ý thức và ngưng thở do giảm tưới máu não và thân não, không phải do tê não. Phương pháp dễ để chẩn đoán lâm sàng bệnh nhân block cao là yêu cầu bệnh nhân nắm bàn tay, nếu nắm yếu cho thấy đã block vận động cao đến ngực và cổ. 

Xử trí

Tê tủy sống toàn bộ phong bế hệ thống thần kinh giao cảm ngay tức thì trước khi nó phong bế dây thần kinh hoành đến cơ hoành, nên việc ngưng thở thường do tụt huyết áp và không phải do liệt cơ hoành.Trong thực tế, điều này có nghĩa là tụt huyết áp phải được điều trị hoặc phòng ngừa như là một trong những bước đầu tiên trong việc xử trí tê tủy sống toàn bộ, và cần sử dụng đủ liều thuốc vận mạch (ví dụ: ephedrine 15 - 25 mg IV và sử dụng sớm epinephrine 10 - 50 mcg IV, nếu có chỉ định). Nhịp tim chậm phải được điều trị ngay lập tức bằng atropine 0,4 - 1 mg.

Tê tủy sống cao ít gặp, nhưng là biến chứng đáng chú ý trong gây tê trục thần kinh. Ghi nhận sớm là quan trọng để giảm nhẹ tiến triển của block ( tư thế trendelenberg ngược/ đầu cao). Tránh biến chứng nghiêm trọng về tim phổi. Các bước xử trí có thể như sau:

- Rối loạn hô hấp nặng hoặc ngưng thở có thể xảy ra mà không mất ý thức. Cho bệnh nhân thở qua mask, giải thích và trấn an . Nếu thở được, phục hồi huyết áp bằng thuốc co mạch (ephedrine 15-25mg hoặc metaraminol 1-2mg, và nếu cần thiết adrenaline 10-50 microgram (0.5 - 1ml 1: 10.000) .

Nếu bệnh nhân khó thở và khó nói, ức chế có thể đến C3-C5, thông khí nhẹ và bảo đảm đường hô hấp. Liệt hô hấp thường không kéo dài ( 5-15 phút) . Nếu ngưng thở, thông khí và đặt nội khí quản.

Dùng an thần và thông khí cơ học tiếp tục cho đến khi có bằng chứng rõ ràng có thể tự chủ về hô hấp. Các thay đổi về huyết động học cải thiện dần theo sau khi hết block

Sử dụng nhũ tương lipid trong điều trị tê tủy sống cao?

Hiệu quả hiện không chắc chắn. Một số trường hợp báo cáo phục hồi tự nhiên và thời gian phục hồi tương tự có hay không sử dụng liệu pháp lipid. Những trường hợp này chỉ điều trị với chăm sóc hỗ trợ bao gồm:  đặt nội khí quản, thông khí cơ học, thuốc vận mạch, thuốc chống loạn nhịp, tải dịch và thuốc an thần.

Tóm lại, tê tủy sống cao chủ yếu là điều trị hỗ trợ, nhũ tương lipid có thể dùng để điều trị thử và cần những nghiên cứ sâu thêm về tác dụng hóa giải trong các trường hợp này cũng như tác dụng phụ khác của thuốc tê. Ghi nhận và xử trí sớm sẽ tránh các biến chứng nặng và bệnh nhân phục hồi hoàn toàn không để lại di chứng

Bs Nguyễn Vỹ 

Tài liệu tham khảo

1. Cynthia A. Wong, MD. Epidural and Spinal Analgesia: Anesthesia for Labor and Vaginal Delivery. CHESTNUT’S OBSTETRIC ANESTHESIA: PRINCIPLES AND PRACTICE, SIXTH EDITION 2020

2. Forest N. Turner , Richard D. Shih , Irina Fishman , Diane P. Calello , Joshua J. Solano.Total Spinal Anesthesia Following an Interscalene Block Treated with Intravenous Lipid Emulsion. 2019 Turner et al. Cureus 11(4): e4491

3. Amit Gupta, MD, Gabrielle L. Procopio, PharmD, Patrick H. Charles DO, Monica Hernandez, MD, Ruchi Patel, PharmD. Inadvertent Intrathecal Administration of Local Anesthetics Leading to Spinal Paralysis with Lipid Emulsion Rescue.  Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine Volume I, no. 2: May 2017

4. G van Rensburga, D van Dyka, D Bishopb, JL Swaneveldera, Z Farinab, AR Reeda, RA Dyera. The management of high spinal anaesthesia in obstetrics: suggested clinical guideline in the South African context. Southern African Journal of Anaesthesia and Analgesia 2016; 22(1)(Supplement 1):S1-S5

5. Thomas L. Archer. High Spinal. Obstetric Anesthesia A Case-Based and Visual Approach. © Springer Nature Switzerland AG 2020