SỬ DỤNG NHŨ TƯƠNG LIPID TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ: HUYỀN THOẠI HAY PHÉP MẦU?

Việc thực nghiệm sử dụng nhũ tương lipid trong ngộ độc thuốc tê bắt đầu từ năm 1998. Sau đó đưa vào thực hành lâm sàng năm 2006, và mở rộng sang thuốc khác ngoài thuốc tê vào năm 2008. Sự hiểu biết về liệu pháp hồi sức lipid đã tiến triển đáng kể từ khi bản cập nhật từ Hiệp hội Gây tê vùng và giảm đau Hoa Kỳ, và các bằng chứng khoa học kết hợp với cơ chế đặc biệt gây ngộ độc của thuốc được sáng tỏ

Nghiên cứu trên động vật

Nhóm thứ nhất của nghiên cứu thực hiện trên chuột đực cho liều điều trị dự phòng với dung dịch muối(nhóm chứng) hoặc nhũ tương lipid 10%, 20%, 30%. Sau đó cho bupivacaine 0.75% đến khi chuột bị vô tâm thu. Rút máu để xác định liều lượng và nồng độ gây tử vong của bupivacaine. Liều bupivacaine gây chết trung bình tăng với tăng nồng độ điều trị dự phòng nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch, 17,8 mg / kg trong nhóm đối chứng, so với 27,6 mg / kg, 49,8 mg / kg và 82 mg / kg trong các nhóm nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch 10%, 20% và 30%, tương ứng (p < 0,001 giữa tất cả các nhóm). Nồng độ bupivacain huyết tương trung bình ở thời điểm vô tâm thu cũng có ý nghĩa thống kê khác nhau giữa nhóm chứng và nhóm dùng nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch 30%, 93.3 ± 7.6 g/mL và 212 ± 45 g/mL, tương ứng (p < 0.001). Nhóm thứ hai của nghiên cứu liên quan đến bupivacaine khi cho liều lượng khác nhau, sau khi cho bolus nước muối hoặc nhũ tương lipid 30%, rồi truyền liên tục. Liều gây tử vong trung bình của bupivacain với hồi sức nước muối là 12.5 mg( khoảng tin cậy 95% 11.8 – 13.4 mg/kg) đối với 18.5 mg/kg( khoảng tin cậy 95% 17.8 mg – 19.3 mg/kg) trong nhóm nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch. Nghiên cứu này cho thấy điều trị dự phòng với nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch làm tăng liều gây chết trung bình và nồng độ trung bình gây tử vong của bupivacaine và hồi sức với nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch làm tăng liều tử vong trung bình của của bupivacaine.

Một nghiên cứu khác đánh giá lợi ích của nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch sau khi gây trụy tim mạch bằng thuốc tê. 12 con chó săn đực nhận liều bupivacain dựa trên cân nặng để gây ngưng tuần hoàn, xác định khi huyết áp trung bình < 30 mmHg và tần số tim < 10 nhịp /phút. Sau khoảng thời gian 10 phút xoa bóp tim, những chú chó này nhận liều hoặc bolus nước muối hoặc liều bolus nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch 20% và sau đó truyền liên tục cho đến 10 phút. Trong những chú chó nhận liều nước muối, không có chú chó nào nhịp xoang trở về bình thường hoặc huyết áp trung bình > 20 mmHg. Những chú chó còn lại nhận nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch, tất cả nhịp xoang trở về bình thường sau 5 phút truyền, và huyết áp trung bình > 30 mmHg trong vòng 10 phút. Tần số tim, huyết áp, ECG trở về bình thường sau 30 phút cho nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch. Như vậy, cho nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch đã chứng minh có hiệu quả trong hồi sức trụy tim mạch gây ra bởi bupivacain

Các báo cáo lâm sàng ở người

Intralipid 20% được làm từ dầu đậu nành và ban đầu được tạo ra để cung cấp dinh dưỡng cho những người không có đủ acid béo thiết yếu. Vào năm 1998, Weinberg phát hiện ra lipid cũng có thể được sử dụng để điều trị độc tính thuốc tê ở chuột. Năm 2006, Rosenblatt báo cáo lần đầu tiên sử dụng liệu pháp nhũ tương lipid điều trị ngộ độc thuốc tê toàn thân thành công trên lâm sàng. Trường hợp đầu tiên là bệnh nhân nam 58 tuổi, xuất hiện co giật và ngừng tim sau khi được gây tê vùng 40 mL dung dịch mepivacine 20 mL 1.5% và 20 mL bupivacaine 0.5%. Hồi sinh tim phổi nâng cao ngay, nhưng không đáp ứng lâm sàng, kể cả cho propofol. Sau đó, nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch 20% được cho kết hợp với nổ lực hồi sức, tuần hoàn có trở lại. Nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch 20% tiếp tục cho truyền tĩnh mạch 0.5 mL/phút trong 2 giờ. Bệnh nhân phục hồi hoàn toàn và không để lại khiếm khuyết thần kinh hay triệu chứng tác dụng phụ của nhũ tương lipid sau hai tuần theo dõi. Do men tim tăng, bệnh nhân được thông tim và cho thấy tắc hoàn toàn động mạch vành phải, phân suất tống máu thất trái giảm. Do bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền nên giả thuyết nhạy cảm hơn với thuốc tê được quy cho xuất hiện ngộ độc. Trước khi truyền nhũ tương lipid, bệnh nhân được cho propofol, có chứa lipid 10%, nhưng không hiệu quả để hóa giải triệu chứng ngộ độc thuốc tê. Kể từ đó, liệu pháp lipid được dùng để hóa giải độc tính của thuốc tê tác dụng trên thần kinh, tim và được chứng minh trong nhiều báo cáo và nghiên cứu trên động vật. Ban đầu, liệu pháp lipid là một sự tò mò, và nó được đề xuất thử nếu các nỗ lực hồi sức chuẩn đã thất bại. Tuy nhiên, báo cáo trường hợp và kinh nghiệm dẫn đến kết luận rằng liệu pháp này tương đối không độc hại, và nên được bắt đầu sớm trong điều trị ngộ độc thuốc tê toàn thân. ASRA đưa ra khuyến nghị” xem xét dùng lipid ngay khi xuất hiện các dấu hiệu ngộ độc thuốc tê, sau xử trí đường hô hấp”. Trường hợp thứ hai là một phụ nữ 84 tuổi được gây tê đám rối thần kinh cánh tay để điều trị co thắt Dupuytren. Bệnh nhân nhận 40 mL ropivacaine 1% thay vì ropivacaine 0.5%(do nhầm lẫn). Bệnh nhân có hội chứng Morgagni Adams Stokes dạng nhẹ, block nhánh trái, hở van 2 và 3 lá độ 3. 15 phút sau tiêm bệnh nhân kêu chóng mặt và buồn ngủ, mất ý thức và co cứng co giật toàn thân. Nhịp tim 120l/phút nhưng huyết áp không thay đổi. Bệnh nhân được thông khí qua mask với oxy 100% và thiopental 150 mg tiêm tĩnh mạch thì hết co giật. Khoảng 2 phút sau bệnh nhân xuất hiện ngoại tâm thu thất, nhịp tim chậm nặng và vô tâm thu. Hồi sinh tim phổi, epinephrine 1mg tiêm tĩnh mạch( tổng liều 3mg), nhưng hoạt động tim mạch không phục hồi. Sau 10 phút nổ lực hồi sức, 100ml nhũ tương lipid 20% được cho, tiếp theo truyền liên tục 10 mL/phút (0.2 mL/kg/phút). Khi truyền được 200 ml (4 ml.kg), bệnh nhân có mạch lại, huyết áp tâm thu 100mmHg, điện tim nhịp nhanh phức bộ rộng. Máy tạo nhịp được đặt sau đó và bệnh nhân được rút nội khí quản 3 giờ sau. Bệnh nhân phục hồi hoàn toàn và xuất viện sau 4 ngày nằm viện. Tuổi bệnh nhân cao và có rối loạn dẫn truyền đặt bệnh nhân vào nguy cơ cao tác dụng phụ của thuốc tê và thủ thuật.
Một trường hợp đáng chú ý khác là sử dụng nhũ tương lipid trước khi trụy mạch hoàn toàn ở bệnh nhân nữ 75 tuổi sửa chữa gãy cổ xương đùi.Bệnh nhân được gây tê đám rối thắt lưng bằng levobupivacaine 0.5% 20 ml, và sau đó biểu hiện co giật và thay đổi ECG. Ngoài các biện pháp hồi sức khác, 100ml nhũ tương lipid 20% được cho trong 5 phút. Huyết áp bệnh nhân cải thiện trong lúc truyền và 10 phút sau cho nhũ tương lipid, dấu hiệu sinh tồn và ECG trong giới hạn bình thường. Quyết định tiến hành phẫu thuật bằng cách sử dụng thuốc mê bay hơi, và bệnh nhân dung nạp tốt mà không có biến chứng gì thêm.Trường hợp này mô tả sự ổn định của một bệnh nhân được cho là độc tính thuốc tê trước khi trụy tim mạch hoàn toàn, cho thấy nhũ tương có vai trò trong việc xử trí sớm nghi ngờ độc tính thuốc tê.
Một báo cáo liên quan đến phụ nữ mang thai 18 tuổi nhận nhũ tương lipid vì các dấu hiệu thần kinh trung ương và triệu chứng có thể là biểu hiện của độc tính thuốc tê. Sản phụ mang thai 38 tuần khởi phát chuyển dạ. Catheter ngoài màng cứng được đặt ở L1 – L2, test liều 4ml lidocain 2%, rồi cho isobaric bupivacaine 0.25% trong 2–3 phút. Sau đó sản phụ nhận 100 µg fentanyl and 10 mL bupivacaine 0.5% qua catheter ngoài màng cứng. Sản phụ mất bù và trở nên mất ý thức, co giật tứ chi và mặt. Sản phụ được cho hai liều 50 ml bolus nhũ tương lipid 20% tĩnh mạch; 400ml dung dịch còn lại trong túi cũng được truyền chảy tự do. Sản phụ có lại ý thức trong 30 giây truyền nhũ tương lipid, và mổ lấy thai cấp cứu cũng được thực hiện dưới gấy mê nội khí quản. Bé sơ sinh được đặt nội khí quản nhưng sau đó cũng được rút nội khí quản tại phòng mổ. Cả mẹ và bé được xuất viện vào ngày thứ tư sau mổ. Đây là trường hợp báo cáo mô tả sử dụng nhũ tương lipid trong thai kỳ được cho là nghi ngờ ngộ độc thuốc tê do vô ý tiêm thuốc tê vào mạch máu. Điều thú vị là sử dụng nhũ tương lipid trong trường hợp này được chỉ dẫn chủ yếu bởi triệu chứng thần kinh trung ương thay vì triệu chứng tim mạch.
Điều trị bằng nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch
Những tiến bộ gần đây trong hiểu biết cơ chế tác dụng của lipid nhấn mạnh tầm quan trọng của phương thức điều trị này trong điều trị ngộ độc thuốc tê toàn thân.  Giả thuyết ban đầu cho rằng lipid có thể tác động bằng cách tạo ra bể chứa lipid nội mạch mà sẽ hấp thu thuốc tê ra khỏi tuần hoàn và do đó làm giảm mức thuốc tê ở mô. Hiện giờ người ta tin rằng liệu pháp lipid có thể có lợi ích đa phương thức. Nghiên cứu gần đây đã dẫn đến một khái niệm mới - nhũ tương lipid hoạt động như xe chuyên chở để lấy sạch thuốc tê khỏi các cơ quan có lưu lượng máu cao nhạy cảm nhất với ngộ độc thuốc tê toàn thân (vd, tim và não) và phân phối lại cho các cơ quan dự trữ và giải độc thuốc (vd, cơ bắp và gan). Nhũ tương lipid cũng có thể cải thiện cung lượng tim và huyết áp, trong khi bảo vệ cơ tim hậu thích nghi cũng xảy ra. Mặc dù nghiên cứu hiệu quả lâm sàng điều trị nhũ tương lipid gặp khó khăn trong thu thập dữ liệu và giới hạn thực hiện nghiên cứu tiền cứu. Tuy nhiên, nghiên cứu trên động vật hỗ trợ mạnh mẽ cho việc sử dụng liệu pháp nhũ tương lipid làm giảm tử vong khi kết hợp với can thiệp hồi sức.
Sử dụng sớm nhũ tương lipid 20% tiêm tĩnh mạch nên ưu tiên hàng đầu sau xử trí đường hô hấp trong bất kỳ sự cố ngộ độc thuốc tê toàn thân nào được đánh giá là có khả năng nghiêm trọng.
Tóm lại, sự hiểu biết vể nhũ tương lipid hóa giải trong ngộ độc thuốc tê toàn thân đã tiến bộ đáng kể trong 20 năm qua. Lipid tác động thông qua cơ chế đa phương thức bao gổm:
- Lipid di chuyển thuốc ra khỏi mô tim và não đến cơ để lưu trữ và gan chuyển hóa giải độc
- Cải thiện co bóp tim, cung lượng tim, lưu lượng máu và huyết áp thông qua tác dụng trên mạch máu và tim .
- Kích hoạt con đường bảo vệ tim mạch và cung cấp lợi ích hậu thích nghi
Hy vọng tương lai trong lĩnh vực nghiên cứu này, cũng như các nghiên cứu trong 20 năm qua sẽ mang lại tiến bộ và tạo sự đồng thuận về cơ chế cũng như cách điều trị ngộ độc thuốc tê hiệu quả nhất.

Bs Nguyễn Vỹ

Tài liệu tham khảo

1. Litz RJ, Popp M, Stehr SN, Koch T. Successful resuscitation of a patient
with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid
infusion. Anaesthesia. 2006;61(8):800-801
2. Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, Garcia-Amaro MF, Cwik MJ. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology 1998;88(4):1071–1075
3. Michael R. Fettiplace, MD, PhD and Guy Weinberg, MD. The Mechanisms Underlying Lipid Resuscitation Therapy. Regional Anesthesia and Pain Medicine.Volume 43, Number 2, February 2018