Gây Tê Tủy Sống Mổ Lấy Thai Hiện Nay

Gây tê tủy sống là kỹ thuật phổ biến nhất cho mổ lấy thai vì đơn giản, chất lượng phong bế vận động và cảm giác tốt, độ tin cậy cao. Ngược lại với gây tê ngoài màng cứng, tổng liều thuốc tê thấp hơn; nguy cơ không đáng kể cho ngộ độc thuốc tê toàn thân và sự chuyển vận thuốc qua thai nhi rất nhỏ.

Các kỹ thuật tê tủy sống nên thực hiện ở khe giữa khoang đốt sống L3-L4 hoặc dưới mức này để tránh chấn thương tủy sống; mặc dù tủy sống kết thúc tại L1 ở hầu hết người lớn, nhưng một thiểu số nhỏ có thể kéo dài đến giữa L2-L3. Ngoài ra, bác sĩ gây mê thường xác định nhầm vị trí đâm kim trên khoang đốt sống, và kim thường được đâm vào ở vị trí cao hơn dự định.

Thuốc tê

Bupivacaine: liều thường dùng giữa 10 đến 15 mg kết hợp với opioid. Liều hiệu quả đối với bupivacaine hyperbaric ở 95% bệnh nhân (ED95) là 13 mg khi dùng kết hợp với fentanyl và morphin.Các nghiên cứu về Hyperbaric bupivacaine (12 đến 15 mg) đã xác định tuổi của bệnh nhân, chiều cao, trọng lượng, khối lượng cơ thể, và chiều dài cột sống không ảnh hưởng đến kết quả phong bế trục thần kinh. Liều cao hơn (ví dụ: 15 mg) có thời gian tác dụng dài hơn, nhưng phong bế cảm giác cao đến đốt sống cổ, và tỷ lệ tụt huyết áp cao hơn.

Ropivacaine: tiềm lực kém hơn bupivacaine khoảng 40 lần sau tê tủy sống ở người không mang thai. Trong một nghiên cứu tìm liều lượng ở 72 sản phụ mổ lấy thai chủ động chọn ngẫu nhiên với kỹ thuật tê CSE(kết hợp gây tê tuỷ sống- ngoài màng cứng) với plain ropivacaine 10, 15, 20, hoặc 25 mg. Liều ED50 và ED95 được xác định là 16.7 mg và 26.8 mg. Sau đó, các nghiên cứu tương tự cũng chứng minh rằng Hyperbaric ropivacaine tủy sống 25 mg phong bế và phục hồi nhanh hơn, ít đòi hỏi bổ sung tê ngoài màng cứng hơn so với cùng một liều ropivacaine plain ở phụ nữ mổ lấy thai với tê tủy sống.

Levobupivacaine: tủy sống có thể không hiệu quả như bupivacaine. Một thử nghiệm chọn ngẫu nhiên 90 sản phụ tham gia nhận bupivacaine 8 mg, levobupivacaine 8 mg hoặc ropivacaine 12 mg (tất cả với sufentanil 2,5 µg); gây tê hiệu quả đạt 97%, 80% và 87% bệnh nhân.Thời gian phong bế vận và cảm giác của levobupivacaine và ropivacaine ngắn hơn so với bupivacaine. Hiện Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) không chấp thuận ropivacaine hoặc levobupivacaine cho tê tủy sống. Do đó, tại Hoa Kỳ, bupivacaine vẫn là thuốc chính cho gây tê tủy sống mổ lấy thai

Thuốc bổ trợ

Thêm opioids tan trong lipid (ví dụ: fentanyl, sufentanil) vào thuốc tê làm nâng cao chất lượng tê trong phẫu thuật, giảm đau kéo dài sau phẫu thuật, và giảm liều thuốc tê, do đó, giảm tác dụng phụ của thuốc tê như giảm tụt huyết áp, buồn nôn và ói mửa. Sự kết hợp này còn giúp cho ít bị kích thích khi kéo nội tạng trong lúc phẫu thuật, góp phần làm giảm tỷ lệ buồn nôn, nôn và bổ sung thêm thuốc giảm đau trong phẫu thuật so với không dùng fentanyl hoặc sufentanil. Thêm morphin (opioid hòa tan trong nước) có thể giảm đau sau phẫu thuật lên đến 36 h. Epinephrine (0,1 đến 0,2 mg) thường được thêm vào trong thực hành lâm sàng, làm tăng thêm 15% thời gian phong bế và cải thiện chất lượng giảm đau trong phẫu thuật, trong khi thời gian phục hồi phong bế tăng. Clonidine cải thiện giảm đau trong phẫu thuật, giảm lạnh run và tăng cảm giác đau, nhưng có liên quan đến hạ huyết áp và an thần.

Tụt huyết áp

Tụt huyết áp là kết quả thường gặp của gây tê trục thần kinh, nếu nặng và kéo dài, có thể dẫn đến suy yếu tưới máu tử cung và dẫn đến thiếu oxy thai nhi, nhiễm toan, và ức chế hoặc chấn thương sơ sinh. Tụt huyết áp nặng ở mẹ cũng có thể có kết quả bất lợi, bao gồm thay đổi ý thức, hít sặc, ngưng thở và ngừng tim.

Mặc dù không được chấp nhận phổ biến, nhưng hầu hết các nhà nghiên cứu chấp nhận định nghĩa sau đây cho hạ huyết áp của mẹ: (1) giảm huyết áp tâm thu hơn 20% đến 30% từ các phép đo cơ bản hoặc (2) huyết áp tâm thu thấp hơn 100 mm Hg.

Yếu tố nguy cơ cho tụt huyết áp

Một số nghiên cứu đã cố gắng xác định phụ nữ mang thai tăng nguy cơ phát triển hạ huyết áp. Đáng quan tâm là sản phụ bị tiền sản giật nặng hoặc khi chuyển dạ được thiết lập dường như ít gặp phải tình trạng tụt huyết áp sau gây tê tủy sống mổ lấy thai

Các nghiên cứu phát hiện ra rằng những bệnh nhân có nhịp tim cơ bản cao hơn 90l/phút có 83% cơ hội (giá trị dự đoán dương) tụt hạ huyết áp rõ rệt (giảm huyết áp lớn hơn 30%), trong khi bệnh nhân có nhịp tim cơ bản thấp hơn 90 l/phút có 75% cơ hội (giá trị dự đoán âm) không trải qua tụt huyết áp rõ.

Một nghiên cứu cho thấy đáp ứng của phụ nữ mang thai đối với thử nghiệm nằm ngửa trước phẫu thuật (tức đặt bệnh nhân vào tư thế nằm ngửa có khả năng gây chèn ép động mạch – tĩnh mạch chủ) dự đoán sự xuất hiện tụt huyết áp có triệu chứng, cần ephedrine, và giảm huyết áp tâm thu dưới 80 mm Hg trong quá trình gây tê tủy sống cho sinh mổ.Thử nghiệm stress test nằm ngửa được xem là dương tính nếu nó liên quan đến (1) sự gia tăng nhịp tim mẹ lớn hơn 10 nhịp, (2) giảm huyết áp tâm thu hơn 15 mm Hg, hoặc (3) dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến tư thế nằm ngửa (ví dụ: buồn nôn, chóng mặt). Những nhà nghiên cứu thấy rằng stress test trước phẫu thuật có độ nhạy 69% và độ đặc hiệu 92% trong việc xác định những phụ nữ sẽ có hạ huyết áp có triệu chứng.

Các nhà nghiên cứu cũng đã sử dụng các phương pháp khác, bao gồm đánh giá biến đổi nhịp tim và đo sức cản mạch hệ thống không xâm lấn trong nỗ lực xác định các nguy cơ gây tê trục thần kinh tụt huyết áp mổ lấy thai. Cho đến nay, dự đoán những sản phụ nào sẽ có tụt huyết áp sau gây tê trục thần kinh để mổ lấy thai chưa được chứng minh khả thi trên lâm sàng và có thể sẽ cần nhiều nghiên cứu phức tạp hơn nữa với các phương pháp khác nhau. Dự đoán như vậy có khả năng là thách thức vì rất nhiều các yếu tố kiểm soát tự động, sinh lý, thay đổi nội tiết tố và đáp ứng huyết động xảy ra trong thai kỳ.

Phòng ngừa và xử trí tụt huyết áp: thuốc vận mạch lý tưởng cho mổ lấy thai

Một số chiến lược có thể làm giảm tụt huyết áp sau gây tê tủy sống mổ lấy thai, bao gồm truyền dịch, dùng thuốc vận mạch, giảm liều thuốc tê, nâng cao chân hoặc băng ép, và dịch chuyển tử cung sang trái.

Trong tụt huyết áp do gây tê tủy sống, theo lý thuyết giảm tiền tải đề xuất ba cách để ngừa tụt huyết áp: (1) truyền dịch keo hoặc tinh thể để bù cho máu tĩnh mạch bị nghẽn ở chi dưới. Tuy nhiên, những nghiên cứu từ bù dịch trước không hỗ trợ cho chiến lược này. Bù dịch trước cho bệnh nhân có thể gây ra tình trạng pha loãng máu, giảm độ nhớt của máu làm tăng tạm thời cung lương tim. Hơn nữa dịch tinh thể lại tái phân bố nhanh ra khoang ngoại mạch và cuối cùng tụt huyết áp cũng xảy ra do giảm sức cản mạch hệ thống bằng cách pha loãng máu. Bù dịch trước với dịch keo có thể hiệu quả hơn bù dịch tinh thể. Thời gian cho dịch (bù trước so với bù đồng thời) dường như không ảnh hưởng đến tỷ lệ tụt huyết áp do tê tủy sống. Mặc dù những phát hiện này có một số mức độ phù hợp với lâm sàng, nhưng không có chế độ bù dịch nào hiệu quả 100% trong việc ngăn ngừa tụt huyết áp do tê tủy sống. Trong thực hành hiện tại, một số bs gây mê cho dịch tinh thể truyền nhanh cùng lúc (khoảng 15 mL / kg) cho các sản phụ khỏe mạnh trải qua mổ lấy thai chủ động với gây tê tủy sống. Những sản phụ có nguy cơ cao tụt huyết áp (ví dụ: tiền sử có hội chứng tụt huyết áp nằm ngửa) hoặc có nguy cơ cao cho tác dụng phụ của tụt huyết áp (ví dụ, bệnh cơ tim phì đại) nhận bù dịch trước với dung dịch keo (500 mL). Vì vậy, không nên lãng phí thời gian quý báu để truyền một lượng dịch được xác định trước cho mẹ, đặc biệt trong điều kiện cấp cứu.(2) Băng ép chi dưới đã được thử nhưng tương đối không hiệu quả. (3) Trong gây tê sản khoa, tụt huyết áp sau tê tủy sống được quy cho chèn ép động, tĩnh mạch chủ, giảm tiền tải và giảm cung lượng tim. Dịch chuyển tử cung sang bên trái theo truyền thống được ủng hộ để giảm chèn ép tĩnh mạch chủ dưới. Tuy nhiên, những phát hiện gần đây bằng cách sử dụng siêu âm tĩnh mạch đùi cho thấy chèn ép tĩnh mạch chủ chỉ xảy ra ở khoảng 30% phụ nữ nằm ngửa. Mặc dù dịch chuyển tử cung được sử dụng rộng rãi, nhưng nó không đáng tin cậy để ngăn ngừa tụt huyết áp sau gây tê tủy sống. Hiện tại cho thấy có giới hạn bằng chứng để hỗ trợ hoặc bác bỏ giá trị của việc sử dụng nghiêng hoặc gập bàn. Do đó, rõ ràng là các liệu pháp chủ yếu dựa trên khái niệm tiền tải và giảm cung lượng tim không đáng tin cậy để ngăn ngừa hạ huyết áp sau tê tủy sống.

Việc sử dụng liều thấp thuốc tê để gây tê tủy sống có liên quan đến tỷ lệ tụt huyết áp thấp hơn, đặc biệt là khi so sánh liều cao và liều thấp (vd, hyperbaric bupivacaine 6,5 mg so với 9,5 mg, hoặc 3,75 mg so với 9 mg; và bupivacaine plain 5 mg so với 10 mg kết hợp với fentanyl 25 µg) .Tuy nhiên, nếu sử dụng liều thấp thuốc tê tủy sống (ví dụ: bupivacaine ≤ 8 mg) sẽ có nhiều khả năng cần bổ sung thuốc giảm đau trong phẫu thuật hoặc chuyển đổi sang gây mê toàn diện. Liều thuốc tê tối ưu có khả năng bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố, bao gồm yếu tố kỹ thuật (ví dụ: đúng liều, mức tiêm để chọc kim, sử dụng đồng thời opioid, tư thế bệnh nhân trong và sau gây tê) và các yếu tố khác (ví dụ: độ nhạy di truyền, bệnh nhân kỳ vọng, sự khác biệt trong kỹ thuật phẫu thuật); những yếu tố thường không được kiểm soát trong các nghiên cứu về liều thuốc tê. Các Bs gây mê khi cho một liều trung gian hay liều thấp thuốc tê nên xem xét sử dụng một kỹ thuật dựa trên catheter (gây tê tủy sống liên tục hoặc CSE ) để bổ sung thuốc tê qua catheter khi cần thiết.

Hiện nay, tụt huyết áp sau gây tê tủy sống được cho là giảm sức cản mạch hệ thống; cung lượng tim tăng.Thuốc vận mạch lý tưởng để duy trì tưới máu tử cung là một lĩnh vực được nghiên cứu mạnh mẽ trong nhiều thập kỷ. Tuần hoàn tử cung không mang thai tự động điều chỉnh, co hoặc dãn mạch luân phiên để đáp ứng với các kích thích khác nhau. Ngược lại, tử cung mang thai không tự điều chỉnh và ít có khả năng co mạch, làm cho nó phụ thuộc trực tiếp vào áp lực tưới máu tử cung và tỷ lệ nghịch đối với sức cản mạch máu tử cung. Do đó, tưới máu tử cung nhau phụ thuộc vào cung lượng tim hơn là huyết áp. Robson và cộng sự chứng minh sự hiện diện của mối tương quan giữa giảm cung lượng tim mẹ và nhiễm toan thai nhi trong sinh mổ dưới gây tê tủy sống, nhưng không có mối tương quan giữa hạ huyết áp của mẹ và nhiễm toan thai nhi. Các nghiên cứu cho thấy cung lượng tim, tần số tim và thể tích nhát bóp của mẹ tăng lên trong 15 phút đầu tiên sau gây tê tủy sống. Sự co mạch bù trừ ban đầu ở các chi trên và sự tái phân phối lại máu từ giường mạch máu từ chậm đến nhanh có thể là lý do cho sự gia tăng cung lượng tim. Các bác sĩ lâm sàng chỉ dựa vào theo dõi HA có thể không đánh giá đúng điều này.

Dựa trên sự hiểu biết về thay đổi sinh lý xảy ra sau gây tê tủy sống, và những tiến bộ quan trọng đạt được trong việc thực hiện ngăn ngừa tụt huyết áp trong tê tủy sống mổ lấy thai. Có một sự thay đổi mô hình từ lý thuyết giảm tiền tải sang giảm hậu tải như là cơ chế chính của tụt huyết áp do gây tê tủy sống. Trong tình huống này, một thuốc chủ vận α tác dụng nhanh như phenylephrine là lựa chọn tốt nhất trong gây tê tủy sống sản khoa để khôi phục lại huyết động học cơ sở. Khi so sánh với ephedrine, nó cho thấy:
Dễ chuẩn độ
Khởi phát nhanh
Hiệu quả hơn trong việc tăng sức cản mạch hệ thống                                                      Ít gây ra nhịp tim nhanh và tăng huyết áp ở mẹ (nhưng gây ra nhịp tim chậm hơn)
Cải thiện độ pH của thai nhi (Ngân Kee et al. 2009)
Phenylephrine có thể cho bolus hoặc truyền. Một chiến lược bolus dự phòng đã được chứng minh là vượt trội so với chiến lược bolus điều trị liên quan đến tỷ lệ hạ huyết áp, buồn nôn và nôn.
Hiện tại được khuyên là nên sử dụng kỹ thuật bolus cho tất cả các trường hợp mổ lấy thai cấp cứu. Chỉ xem xét truyền phenylephrine cho mổ lấy thai chủ động, và nếu được đào tạo về thiết bị và kỹ thuật.

Truyền phenylephrine dự phòng

Các nghiên cứu tìm liều ban đầu cho thấy 50 µg / phút là điểm khởi đầu thích hợp để truyền phenylephrine dự phòng. Nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng 25µg / phút giúp kiểm soát huyết áp với giảm khả năng làm nhịp tim chậm. Mục đích là để giảm thiểu nhịp tim chậm của mẹ trong khi có đủ tác dụng vận mạch. Tốc độ tiêm truyền nên được chuẩn độ để duy trì huyết áp tâm thu của mẹ (SBP) gần với huyết áp tâm thu cơ bản để giảm thiểu buồn nôn, nôn và nhiễm toan thai nhi.

Bolus phenylephrine dự phòng

Cho liều tiêm dự phòng 50-100µg cần để duy trì huyết áp > 100mmHg hoặc > 80% huyết áp cơ bản

Theo truyền thống, ephedrine được sử dụng để phòng ngừa và điều trị tụt huyết áp liên quan đến gây tê trục thần kinh vì sợ rằng các chất chủ vận alpha-adrenergic thuần túy sẽ giảm lưu lượng máu tử cung. Tuy nhiên, phenylephrine có hiệu quả tương đương hay cao hơn so với ephedrine trong phòng ngừa và điều trị tụt huyết áp, và nó ít có khả năng làm giảm pH máu động mạch cuống rốn và kiềm dư. Phenylephrine qua nhau thai ít hơn ephedrine; có lẽ, ephedrine góp phần kích thích sự chuyển hóa ở thai nhi, dẫn đến pH thấp và kiềm dư hơn phenylephrine

Ephedrine bolus tĩnh mạch 5 – 10 mg, or truyền tĩnh mạch 1 to 5 mg/phút.

Dịch truyền chỉ được cho để thay thế thể tích ở những bệnh nhân có giảm thể tích. Vì nhịp tim chậm được xác định như là triệu chứng báo trước ngưng tim trong gây tê tủy sống, epinephrine (0,1-0,2 mg) nên được cân nhắc sử dụng sớm trong điều trị nhịp tim chậm nặng, đặc biệt nếu liều atropine thông thường không hiệu quả.

Một số nhà nghiên cứu đề nghị dùng norepinephrine vì có đặc tính của một thuốc vận mạch lý tưởng để ngăn ngừa và điều trị tụt huyết áp, nhưng bằng chứng hiện tại giới hạn. Trong một thử nghiệm, bệnh nhân nhận norepinephrine có nhịp tim và cung lượng tim cao hơn so với phenylephrine. Tỷ lệ buồn nôn và nôn không khác nhau. Sử dụng norepinephrine có liên quan đến nồng độ catecholamine trong động mạch rốn và huyết tương thấp hơn và hàm lượng oxy và pH tĩnh mạch rốn cao hơn, có khả năng cho thấy việc cung cấp oxy trong tử cung cao hơn; sự khác biệt tuyệt đối là nhỏ (hàm lượng oxy phenylephrine, 11,8 ml / dl; hàm lượng oxy norepinephrine, 12,7 ml / dl; P = 0,047). Trong một nghiên cứu về tụt huyết áp sau gây tê tủy sống mổ lấy thai, norepinephrine 8 µg tương đương với phenylephrine 100 µg trong điều trị giai đoạn đầu tụt huyết áp. Cân nhắc tiêu chuẩn có hiệu quả cao hiện có(truyền phenylephrine), tích lũy thêm bằng chứng là cần thiết trước khi norepinephrine trở thành một tiêu chuẩn mới.

Ondansetron

Trong 10 năm qua, hơn 150 nghiên cứu được công bố mô tả tác dụng của ondansetron trong việc ngăn ngừa tụt huyết áp trong gây tê tủy sống, cũng như nhịp tim chậm. Cơ chế hoạt động của ondansetron được quy cho là phong bế các thụ thể serotonin (5-HT3), dẫn đến sự ngừng phản xạ Bezold-Jarisch ức chế tim từ hóa thụ thể. Phản xạ xuất hiện như một phản ứng nghịch đối với việc tụt huyết áp đột ngột, làm suy giảm thêm các cơ chế bù trừ của hệ tuần hoàn. Một phân tích gộp 13 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát của Tubog và cộng sự đã chỉ ra rằng tỷ lệ tụt huyết áp giảm trung bình 36% (từ 12% đến 73%), trong khi đó tỷ lệ nhịp tim chậm giảm 69%. Ondansetron cho tiêm tĩnh mạch 5 phút trước khi bắt đầu tê tủy sống, với liều thay đổi từ 2 đến 26 mg. Mặc dù những kết quả này ủng hộ giả thuyết về tác dụng tích cực của ondansetron trong phòng ngừa tụt huyết áp gây ra bởi gây tê tủy sống, nhưng do không có sự đồng nhất về mẫu, hỗn hợp thuốc tê , kết quả và liều áp dụng của ondansetron, nên vẫn còn quá sớm để đề xuất sử dụng thường quy trong gây tê tủy sống sản khoa mổ lấy thai. Một yếu tố hạn chế cho sử dụng thường quy thực tế là cũng có những nghiên cứu không chứng minh được hiệu quả của ondansetron trong phòng ngừa tụt huyết áp

Bổ sung oxygen
Trong khi bổ sung oxy thường được áp dụng thường quy trong mổ lấy thai, bằng chứng hỗ trợ cải thiện bà mẹ và kết quả ở trẻ sơ sinh thiếu, và một số gợi ý nó có thể gây hại bằng cách thúc đẩy tạo ra các gốc tự do và peroxy hóa lipid. Một thử nghiệm 80% so với 30% cho oxy trong thời gian mổ lấy thai không ngăn ngừa được nhiễm trùng vết mổ hoặc viêm nội mạc tử cung. Một phân tích gộp của 11 thử nghiệm bổ sung oxy không tìm thấy lợi ích cho việc mất bão hòa ở mẹ và điểm số Apgar ở trẻ sơ sinh. Không có bằng chứng thuyết phục về tác hại được xác định, mặc dù các dấu hiệu của các gốc tự do cao hơn ở mẹ và trẻ sơ sinh được đo khi được cho bổ sung oxy; ý nghĩa lâm sàng của những phát hiện này thì không rõ ràng. Dữ liệu thiếu về lợi ích hoặc tác hại của bổ sung oxy ở sản phụ có tình trạng bệnh tật (ví dụ, tiền sản giật, béo phì, chuyển dạ với tim thai không an tâm) hoặc hồi sức trong tử cung. Về mặt lý thuyết, những trẻ sơ sinh này có thể tăng nguy cơ bị tổn thương tăng oxy máu do peroxid hóa lipid lớn hơn từ chấn thương do tái tưới máu thiếu máu. Bằng chứng sẵn có cho thấy rằng oxy bổ sung thường quy cho sinh mổ ở sản phụ khỏe mạnh với gây tê trục thần kinh không có lợi ích, và việc loại bỏ nó có thể cải thiện sự thoải mái cho sản phụ.

Oxytocine

Xử trí tích cực giai đoạn ba của chuyển dạ làm giảm nguy cơ băng huyết sau sinh. Các nghiên cứu được công bố trong thập kỷ qua, chủ yếu bởi các bác sĩ gây mê đã xác định phương pháp an toàn sử dụng oxytocin giai đoạn ba của chuyển dạ hoạt động. Sự thúc đẩy để cung cấp liều oxytocin an toàn bắt nguồn từ các tác dụng phụ không phổ biến nhưng nghiêm trọng liên quan đến oxytocin, bao gồm các bất  thường dẫn truyền tim phụ thuộc liều, co thắt mạch vành và hạ natri máu cấp tính nghiêm trọng dẫn đến co giật (oxytocin có cấu trúc tương tự  vasopressin ). Hơn nữa, cho liều cao oxytocin là không cần thiết để đạt được lợi ích lâm sàng để quản lý hoạt động ở giai đoạn ba chuyển dạ. Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh việc sử dụng oxytocin bằng cách sử dụng thuật toán quy tắc tam suất với một loại thuốc truyền oxytocin mở rộng (30 đơn vị trong 500 ml nước muối đẳng trương). Trong nhóm quy tắc tam suất, một liều oxytocin 3 đơn vị / 3 ml được bolus ngay sau mổ bắt em bé, tiếp theo tiêm lặp lại tùy chọn 3-đơn vị / 3 ml oxytocin sau 3 phút và 6 phút. Cách tiếp cận này dẫn đến trương lực tử cung ở 3, 6, 9 và 12 phút sau khi sinh không kém hơn so với điều trị chuẩn. Nhóm đối chứng nhận được nhiều oxytocin hơn, trong khi không có sự khác biệt về mất máu hoặc cần bổ sung thêm thuốc tăng trương lực tử cung.

Oxytocin thường được dùng dưới dạng tiêm truyền do thời gian bán hủy ngắn từ 1 đến 5 phút, do đó, một phác đồ truyền liều thấp đã được nghiên cứu. George và cộng sự ước tính truyền oxytocin ED90 để trương lực tử cung đầy đủ ở phụ nữ trải qua sinh mổ chủ động là 0,3 đơn vị / phút (18 đơn vị / giờ) . Phác đồ truyền oxytocin liều thấp cho thấy giảm tổng liều oxytocin mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ băng huyết sau sinh, thể tích mất máu ước tính, hoặc cho thêm thuốc tăng trương lực tử cung thứ hai.

Thụ thể oxytocin mất nhạy cảm có thể giải thích nguy cơ cho băng huyết sau sinh từ mất trương lực tử cung trong sinh mổ sau khi tiếp xúc với oxytocin trong chuyển dạ. Test trong ống nghiệm liên quan đến các mảnh cơ tử cung ở người
tiếp xúc 2 giờ trước với oxytocin so với kiểm soát chứng minh rằng chỉ số chuyển động (tần số × biên độ) dải không tiếp xúc với oxytocin là đáng kể
lớn hơn ở những người được điều trị bằng oxytocin. Thử nghiệm trong ống nghiệm chưa xác định được thời gian nghỉ có hiệu quả hay không trong việc phục hồi nội mạc tử cung nhạy cảm . Do đó, cho nhiều oxytocin trong tình huống mất nhạy cảm có thể không đạt được tác dụng mong muốn làm tăng trương lực tử cung; trong những trường hợp này, một thuốc tăng trương lực tử cung hoạt động theo một cơ chế khác được chỉ định

Giảm đau sau mổ 

Đau sau mổ lấy thai không đồng nhất trong biểu hiện và cường độ. Khả năng dự đoán mức độ nghiêm trọng và mạn tính đau sau mổ tùy thuộc mỗi cá nhân bằng cách xác định bệnh nhân có nguy cơ cao nhất cho đau nặng để chăm sóc phù hợp. Giảm đau đa phương thức là tiêu chuẩn vàng cho giảm đau sau mổ lấy thai. Một chiến lược phổ biến sử dụng morphin tê trục thần kinh, thuốc kháng viêm non- steroid và acetaminophen, và hạn chế dùng opioid toàn thân để điều trị cơn đau đột ngột tăng. Morphin trục thần kinh là thành phần hiệu quả nhất giảm đau sau mổ lấy thai. Dễ dàng quản lý, không tốn kém, và cung cấp giảm đau vượt trội và kéo dài cho tình trạng đau khi nghỉ và khi vận động. Tác dụng phụ liên quan đến morphin trục thần kinh bao gồm ngứa, buồn nôn, bí tiểu và ức chế hô hấp, mặc dù nguy cơ  ức chế hô hấp thấp hơn đáng kể khi dùng morphin trục thần kinh hơn toàn thân.Tác dụng không mong muốn phụ thuộc vào liều lượng; liều cao tủy sống (hơn 100 µg) có tác dụng giảm đau kéo dài hơn (4,5 h) so với morphin liều thấp (50 đến 100 µg), nhưng có liên quan đến tỷ lệ ngứa và nôn cao hơn. Điểm số đau và tiêu thụ bổ sung morphin toàn thân không khác nhau giữa liều cao và liều thấp.

Các non steroid như ketorolac, diclofenac và ibuprofen là thành phần thiết yếu của thuốc giảm đau đa phương thức sau mổ lấy thai. Việc sử dụng các thuốc này có thể làm giảm dùng opioids lên tới 50%, đồng thời cũng giảm 30% các tác dụng phụ liên quan đến opioid như nôn mửa và an thần. Sự bài tiết ketorolac trong sữa mẹ là rất nhỏ, và theo Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ ketorolac có thể dùng ở các bà mẹ cho con bú. Chống chỉ định với NSAID bao gồm bệnh thận (ví dụ, rối loạn chức năng thận trong tiền sản giật) và tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày Roux-en-Y.

Việc sử dụng acetaminophen cũng cho thấy giảm tác dụng phụ của opioid lên tới 20% và có tác dụng cộng khi dùng đồng thời với NSAID. NSAID và acetaminophen thường quy sau sinh mổ làm giảm sử dụng bổ sung opioid nhiều hơn so với dùng acetaminophen bổ sung thêm khi cần.

Phong bế thần kinh ngoại vi giảm đau sau mổ lấy thai

Phong bế mặt phẳng cơ ngang bụng không vượt trội so với morphine tủy sống giảm đau sau mổ lấy thai. Trong một so sánh morphine tủy sống kết hợp với phong bế ropivacaine mặt phẳng cơ ngang bụng và morphin tủy sống kết hợp với block giả, không có sự khác biệt đau khi vận động lúc 24 giờ và không có sự khác biệt trong bổ sung liều opioid . Hai phân tích gộp kết luận phong bế mặt phẳng cơ ngang bụng không vượt trội so với morphine tủy sống, nhưng phong bế mặt phẳng cơ ngang bụng có thể hữu ích khi morphin tủy sống không phải là một phần của chiến lược quản lý đau (ví dụ: sinh mổ với gây mê toàn thân, chống chỉ định với morphin tủy sống). Xem xét các bằng chứng, việc bổ sung phong bế  mặt phẳng cơ ngang bụng đối với tiêu chuẩn vàng (giảm đau đa phương thức) không cần thiết thường quy để có hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai.

Phong bế cơ vuông thắt lưng có thể lợi thế hơn phong bế mặt phẳng cơ ngang bụng bởi vị trí nông hơn( hình ảnh siêu âm dễ hơn, an toàn tốt hơn về lý thuyết). Trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên, phong bế cơ vuông thắt lưng kết hợp với gây tê tủy sống đã tìm thấy vượt trội so với chỉ gây tê tủy sống, và hơn phong bế mặt phẳng cơ ngang bụng với  gây tê tủy sống. Một hạn chế lớn của những thử nghiệm này là sự thiếu so sánh với morphine trong khoang dưới nhện(chế độ gây tê tủy sống không có morphine trong khoang dưới nhện), do đó, hiện tại không có kết luận nào có thể được đưa ra về tính ưu việt của phong bế theo tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại.

Kết luận

Gây tê tủy sống mổ lấy thai có ưu điểm vượt trội so với gây mê toàn diện vì nó giảm thiểu nguy cơ đặt nội khí quản thất bại, thông khí và hít sặc. Tụt huyết áp sau tê tủy sống là kết quả của giảm sức cản mạch hệ thống và ứ máu tĩnh mạch. Trước đây, hạ huyết áp của mẹ và kết quả của thai nhi được cho là sẽ cải thiện bằng cách tránh chèn ép động mạch, tĩnh mạch chủ (dịch chuyển tử cung sang trái) và tăng thể tích máu, chẳng hạn như bằng cách truyền dịch để tăng hồi lưu tĩnh mạch, áp lực đổ đầy tim và cung lượng tim (CO). Tuy nhiên, những kỹ thuật này đã được chứng minh là không hiệu quả, và hiện tại y văn đủ bằng chứng xác định việc bù dịch trước không vượt trội so với bù dịch cùng lúc bất kể loại dịch được sử dụng, không nên phí thời gian để bù dịch được xác định trước khi gây tê tủy sống, đặc biệt trong tình huống khẩn cấp. Việc dùng thuốc vận mạch là phương pháp đáng tin cậy nhất để chống lại tụt huyết áp gây ra bởi tê tủy sống, nên sử dụng kịp thời và hợp lý ngay trước khi huyết áp tụt để có kết quả tốt nhất cho mẹ và thai. Ngoài ra, các phương pháp quản lý đau sau mổ với sự phối hợp thuốc opioid trong khoang dưới nhện cũng góp phần cải thiện giúp sản phụ vận động sớm sau mổ, cải thiện chức năng phổi và oxy mô, cải thiện sức đề kháng insulin, giảm nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch và rút ngắn thời gian nằm viện cũng như tăng sự hài lòng cho sản phụ.

                                                                                                    Bs Nguyễn Vỹ

Bài viết có sử dụng một số tài liệu tham khảo chính sau

1 1. Ivan Šklebar, Tonka Bujas and Dubravko Habek. SPINAL ANAESTHESIA-INDUCED HYPOTENSION IN OBSTETRICS: PREVENTION AND THERAPY. Acta Clin Croat (Suppl. 1) 2019; 58:90-95

2 2. Johnson E. ‘Advances in understanding and management in obstetric anaesthesia’: The great myth of our times. Indian J Anaesth 2017;61:285-8.

3 3. Grace Lim, M.D., M.S., Francesca L. Facco, M.D., M.S., Naveen Nathan, M.D.,Jonathan H. Waters, M.D., Cynthia A. Wong, M.D., Holger K. Eltzschig, M.D., Ph.D. A Review of the Impact of Obstetric Anesthesia on Maternal and Neonatal Outcomes. Anesthesiology 2018; XXX:00–00

4 4. Choongun Ryu, MD, Geun Joo Choi, MD, PhD, Yong Hee Park, MD, PhD, Hyun Kang, MD, PhD, MPH. Vasopressors for the management of maternal

hypotension during cesarean section underspinal anesthesia A Systematic review and network meta-analysis protocol. Medicine (2019) 98:1

5 5. S.M. Kinsella;B. Carvalho;R.A. Dyer;R. Fernando;N. McDonnell;F.J. Mercier;A. Palanisamy;A.T.H. Sia;M. VandeVelde;A.Vercueil;  International Consensus Statement on the Management of Hypotension With Vasopressors During Caesarean Section Under Spinal Anaesthesia. Anaesthesia. 2018;73:71–92

   6.  Lawrence C. Tsen, MD, Brian T. Bateman, MD, MSc. Anesthesia for Cesarean Delivery. CHESTNUT’S OBSTETRIC ANESTHESIA: PRINCIPLES AND PRACTICE, SIXTH EDITION.