TIẾP CẬN GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI THẤT BẠI

Gây tê tủy sống thất bại khi mổ lấy thai có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng cho mẹ cũng như trẻ sơ sinh. Chiến lược xử trí gây tê tủy sống thất bại bao gồm: gây tê tủy sống lặp lại, gây tê ngoài màng cứng, kết hợp kỹ thuật tê tủy sống – tê ngoài màng cứng (CSE), hoặc dùng đến gây mê toàn diện.

Gây tê trục thần kinh phổ biến, an toàn, và lựa chọn hợp lý nhất cho vô cảm mổ lấy thai. Nhiều lựa chọn bao gồm gây tê tủy sống, tê ngoài màng cứng, hoặc kết hợp ngoài màng cứng tủy sống (CSE). Trong số này, gây tê sống được thực hành rộng rãi trong mổ chủ động và tình huống khẩn cấp. Mặc dù gây tê tủy sống được coi là hình thức đáng tin cậy nhất, nhưng đôi khi thất bại không dự kiến được. Điều cần thiết là phải nhận ra sự thất bại của gây tê tủy sống trong mổ lấy thai có ý nghĩa bất lợi đối với sức khỏe của cả mẹ và trẻ sơ sinh. Do đó, thất bại phải được xem là quan trọng trong sản khoa so với tình huống không sản khoa

Vào giữa năm 2008 đến 2010, một báo cáo đánh giá từ The Saving Mothers Report tiết lộ 92 sản phụ ở Nam Phi tử vong, trong đó 73 (79%) bệnh nhân chết
do gây tê tủy sống. Trong số này, 10 người chết có liên quan đến biến chứng gây mê toàn diện xảy ra sau đó do gây tê tủy sống không đủ để phẫu thuật. Thiếu kinh nghiệm lâm sàng và cách tiếp cận không phù hợp với thất bại là nguyên nhân gây tử vong cho mẹ. Vì có những lựa chọn rất hạn chế để tiếp cận sự thất bại, nên hết sức cảnh giác để bảo đảm thực hiện tốt trong khi gây tê tủy sống nhằm giảm thiểu tỷ lệ thất bại cũng như các biến chứng cho mẹ và thai nhi. Thực hiện kỹ thuật cẩn thận, tỷ lệ thất bại thấp có thể đến 1% mặc dù các nghiên cứu khác nhau được trích dẫn tỷ lệ thất bại lên đến 17%.

Đau hoặc khó chịu trong khi mổ đòi hỏi phải thực hiện các biện pháp bổ sung để tiếp tục phẫu thuật được coi là gây tê tủy sống thất bại. Thất bại có thể được định nghĩa là không cung cấp thỏa mãn các điều kiện phẫu thuật và / hoặc sự thoải mái và hài lòng của mẹ trong khi sinh mổ có hoặc không có chuyển đổi sang gây mê toàn diện.

Ngay từ năm 1922, Gaston Labat đã đưa ra hai điều kiện cần thiết để đạt được gây tê tủy sống; đâm thủng màng cứng và tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện. Không có khả năng đạt được hai mục tiêu chính này do bất kỳ nguyên nhân nào đều dẫn đến thất bại gây tê tủy sống. Các lỗi có thể do người thực hiện, kỹ thuật hoặc dụng cụ liên quan. Chú ý tỉ mỉ mười điểm sau đây sẽ giúp giảm tỷ lệ thất bại tê tủy sống

1. Chọc đốt sống thắt lưng không thành công

Nguyên nhân thất bại rõ ràng nhất là không có khả năng tiếp cận được khoang dưới nhện. Điều này có thể xảy ra do kỹ thuật đi kim không đúng, tư thế bệnh nhân kém, bất thường về giải phẫu hoặc các yếu tố liên quan đến dụng cụ. Hai yếu tố đầu tiên thuộc về kinh nghiệm của người thực hiện và do đó có thể được cân  nhắc để sửa đổi. Những khó khăn về giải phẫu như gù vẹo cột sống, xẹp đốt sống, dây chằng bị vôi hóa hoặc béo phì có thể làm tăng khó khăn khi chọc kim tủy sống, nhưng có thể khắc phục ít nhất ở một mức độ nào đó bằng kinh nghiệm lâm sàng và tư thế tốt. Các vấn đề liên quan đến dụng cụ có thể dẫn đến không thấy dịch não tủy xuất hiện, mặc dù vị trí đặt kim chính xác trong khoang dưới nhện. Các vấn đề do nhà sản xuất như kim bị nghẽn lòng ống, nhưng sự tắc nghẽn của lòng ống có nhiều khả năng do cục máu đông hoặc mô. Vì những lý do này, kim và stylet nên được kiểm tra bằng mắt trước khi bắt đầu quy trình, và để ngăn chặn tắc nghẽn, stylet phải luôn được đặt đúng vị trí khi chọc kim.

Tư thế tối ưu rất quan trọng để tạo thuận lợi cho việc chọc kim, đặc biệt trong các trường hợp khó khăn. Sự lựa chọn tư thế ngồi hoặc tư thế nằm nghiêng là sở thích cá nhân. Ngồi có thể cho phép xác định đường giữa dễ dàng hơn, đặc biệt ở người béo phì và thường được xem là tư thế được lựa chọn cho tê tủy sống khó. Bệnh nhân nên được yêu cầu cuộn tròn, uốn cong toàn bộ cột sống để khe đốt sống mở rộng cho việc chọc kim giữa các gai đốt sống.

2. Số lượng thuốc trong khoang dưới nhện

Rò rỉ thuốc có thể xảy ra do kết nối kém giữa kim và ống tiêm. Đảm bảo rằng đầu kim không bị dịch chuyển trong khi cố định chắc chắn ống tiêm hoặc trong khi tiêm thuốc có thể ngăn ngừa bơm thuốc ra ngoài. Hút ngược dịch não tủy trước tiêm và ngay trước khi hoàn thành tiêm là một cách để xác nhận thuốc vào khoang dưới nhện. Sử dụng kim đầu bút chì có thể thách thức về mặt kỹ thuật như hút dịch não tủy thông qua một kim nhỏ, ví dụ kim 29 G là khó khăn. Nếu lỗ kim phía bên đặt không chính xác trên màng cứng, một phần thuốc sẽ vào khoang ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng. Đôi khi, một vạt nhỏ màng cứng hình thành trong quá trình thực hiện thủ thuật hoạt động như một nắp van. Dịch não tủy có thể được hút ra, nhưng trong lúc tiêm, một sự dịch chuyển vào trong của nắp dẫn đến thuốc tiêm vào giữa màng cứng và màng nhện

3.Tiêm đúng thuốc
Phòng ngừa tiêm nhầm thuốc là tối quan trọng. Ngoài thất bại, tiêm nhầm thuốc có thể gây tử vong mẹ (ví dụ: axit tranexamic). Những lỗi như vậy không thể sửa chữa và phải phòng tránh bằng cách kiểm tra lại thuốc trước khi tiêm, sử dụng ống tiêm chứa sẵn thuốc và sử dụng kết nối có khóa

4.Tiêm đúng liều lượng và thể tích
Tốc độ khởi phát, chất lượng và thời gian phong bế chỉ được xác định bởi liều thuốc tê. Sự lan truyền và do đó mức độ phong bế cảm giác được xác định tỉ trọng/nồng độ của dung dịch, thể tích thuốc tê và tư thế bệnh nhân. Sự lan truyền của thuốc tê đẳng trọng khó dự đoán hơn nhiều so với thuốc tê tăng trọng. Dung dịch nhược trương có lợi ích khi tiêm ở vị trí ngồi, nhưng không phải không có nguy cơ hạ huyết áp. Sử dụng thuốc bổ trợ có thể đẩy nhanh sự khởi phát, kéo dài thời gian và cải thiện chất lượng tê nhưng không thể ngăn ngừa được sự thất bại. Theo nghiên cứu của Ginosar và cộng sự, liều ED50 (liều có hiệu quả ở 50%) của bupivacaine là 7,5 mg và ED95 (phẫu thuật thành công) là 11 mg. Các yếu tố giải phẫu như gù và / hoặc vẹo cột sống làm cho kỹ thuật khó khăn và gây trở ngại cho sự lan truyền. Để đạt được tê đối xứng và đồng nhất, thuốc tê phải khuếch tán tự do trong dịch não tủy, không có rào cản giải phẫu. Chẳng hạn, dây chằng nâng đỡ tủy sống cũng có thể tạo thành một rào cản đối với sự lan truyền của thuốc tê trong khoang dưới nhện. Bằng cách hoạt động như vách ngăn, những bất thường này mặc dù không phổ biến, có thể gây ra block một bên, hoặc hạn chế lan truyền về phía đầu. Các ví dụ khác về các bệnh lý cột sống có thể cản trở sự lan truyền hoặc ảnh hưởng của tiêm bao gồm hẹp ống sống và sự dính từ phẫu thuật cột sống ….Rất hiếm khi sự lan truyền không đầy đủ hoặc thất bại có thể được giải thích bởi bệnh lý thần kinh không có triệu chứng trong ống đốt sống.

5.Tác dụng của thuốc trên rễ thần kinh
Hiệu quả và tiềm lực của thuốc có thể bị thay đổi bởi các yếu tố khác nhau như tiếp xúc với ánh sáng mặt trời kéo dài, pha loãng quá mức của thuốc, hóa chất
không tương thích sau khi trộn với các thuốc khác, hoặc pKa bị thay đổi do tương tác với dịch não tủy kiềm. Trong điều kiện như vậy, ngay cả khi toàn bộ thuốc đạt đến dây thần kinh, tác dụng mong muốn có thể không có được. Trộn hai loại thuốc có thể gây ra kết tủa hoặc hạ thấp pH làm thay đổi sự di chuyển của thuốc gây tê tại chỗ màng tế bào thần kinh. Kháng thuốc tê do đột biến kênh natri đã được báo cáo là một nguyên nhân của tác dụng thuốc không hiệu quả ở một số bệnh nhân.

6. Đủ thời gian để tê có hiệu lực

Bệnh nhân cực kỳ lo lắng cảm thấy mỗi kích thích như đau và bác sĩ gây mê không cho phép đủ thời gian để tê thiết lập có thể gây thất bại giả. Nên chờ đủ thời gian để tê có hiệu lực trước khi cho là tê thất bại. Tuy nhiên, giới hạn thời gian tối đa để tê có tác dụng sau khi thuốc vào khoang dưới nhện là 15 – 20 phút. Thuốc dường như không tạo ra tác dụng mong muốn sau khoảng thời gian này. Việc phong bế khởi đầu chậm một trong hai thành phần cảm giác hoặc vận động càng có nhiều khả năng tê không đủ

7. Đánh giá hiệu quả tê trước khi cho phép rạch da

Hiện chưa có sự đồng thuận về cách kiểm tra mức tê tốt nhất. Tuy nhiên, ba phương thức như : cảm giác lạnh, sờ và mất vận động được sử dụng phổ biến. Sử dụng phương pháp châm kim không khuyến cáo. Kiểm tra vận động bằng cách yêu cầu sản phụ di chuyển chân( co chân lại, hoặc nhấc chân lên) và sau đó kiểm tra cảm giác, chẳng hạn như sờ, lạnh hoặc cảm giác châm kim. Không nên thực hiện kiểm tra quá sớm, khi thời gian cho gây tê tủy sống chưa đủ thiết lập, bệnh nhân có thể cho rằng gây tê thất bại và trở nên lo lắng. Khuyến cáo nên test ở vùng da thấp hơn trước, vì block ở vùng đó sẽ nhanh hơn.

Điều phải hiểu rằng mức tê đủ cao không đảm bảo chất lượng tê để cho phẫu thuật, đặc biệt khi phương thức test kim châm và cảm giác lạnh được sử dụng. Mặc dù mức tê cần thiết để bãi bỏ đau thân thể trong mổ lấy thai ở mức T10, nhưng mức block T4 mới cần thiết để loại bỏ đau nội tạng và khó chịu. Bệnh nhân không được cho an thần sâu, và chất lượng tê có thể được đánh giá bằng cách yêu cầu phẫu thuật viên dùng kẹp phẫu thuật véo da bệnh nhân để kích thích đau và không cho bệnh nhân biết cũng như không hỏi để đánh giá đau.

8.Tư thế sau thủ thuật

Tư thế đầu thấp nhẹ với nghiêng bên trái 15 ° cho phép lan đủ thuốc tê, tránh chèn ép động mạch chủ. Sự lan cao hơn có thể đạt được bằng cách để bệnh nhân nghiêng trái với đầu thấp.

9. Kỹ năng thông tin

Hướng dẫn sản phụ nằm tư thế đúng và hợp tác trong quá trình làm thủ thuật rất quan trọng. Nếu sản phụ đang có cơn đau, rất khó để hợp tác và giữ tư thế thích hợp. Thông tin cho sản phụ biết sẽ tê tại chỗ giảm đau trước khi thực hiện tê tủy sống để sản phụ khỏi lo lắng vì đau. Ngoài việc đặt tư thế thích hợp sau gây tê và test mức cảm giác trước khi rạch da, cần trao đổi tích cực với sản phụ lo âu để ngăn ngừa thất bại giả. Không nên đánh giá mức tê quá sớm hay quá thường xuyên sẽ gây nghi ngờ và lo lắng cho sản phụ.

10. Kinh nghiệm của bác sĩ
Gây tê tủy sống bằng kim 27 hoặc 29 G có tỷ lệ thất bại tương đối cao hơn do vấn đề kỹ thuật và chỉ có thể được cải thiện với thực hành. Một bác sĩ gây mê có kinh nghiệm sẽ đánh giá chính xác trước phẫu thuật, kiểm tra thiết bị, và thực hiện thủ thuật một cách bình tĩnh, không vội vàng, thuyết phục được sự tự tin và hợp tác của bệnh nhân, và do đó cải thiện tỷ lệ thành công.

Loại thất bại

Về phương diện lâm sàng, gây tê có thể hoàn toàn không mất cảm giác và vận động hoặc mất cảm giác vận động tốt nhưng sự lan truyền không đủ về phía đầu, không phù hợp để gây tê phẫu thuật. Cũng có thể gặp chỉ block một bên do tư thế hoặc rào cản giải phẫu do sự hiện diện của dây chằng dọc ngăn cản sự lan truyền của thuốc. Liều thuốc không đủ hoặc chỉ một phần thuốc vào được khoang dưới nhện có thể dẫn đến tê không hoàn toàn và không đủ để phẫu thuật

Tiếp cận một trường hợp tê tủy sống không đủ

Thất bại tê tủy sống có liên quan đến hậu quả nghiêm trọng về lâm sàng, tâm lý và pháp lý y khoa, đặc biệt nếu thất bại trở nên rõ ràng sau khi bắt đầu phẫu thuật. Theo hiệp hội các bác sĩ gây mê Anh Quốc, tỷ lệ thất bại chuyển đổi
từ gây tê tủy sống sang gây mê nên <1% trong mổ chủ đông,  và <3% trong mổ lấy thai cấp cứu.

Trong khi xử lý tê không đủ, Bs gây mê cần bình tĩnh và tỏ vẻ bình thản như kiểm soát được hoàn toàn tình huống. Đánh giá thường xuyên có thể làm tăng sự lo lắng và dẫn đến mất mối quan hệ với bệnh nhân. Chỉnh sửa lại block nên được ưu tiên để tránh gây mê càng sớm càng tốt. Nếu sản phụ than phiền đau sau khi phẫu thuật đã bắt đầu, phẫu thuật nên được dừng lại ngay lập tức. Các bước tiếp theo bao gồm : trấn an bệnh nhân, đánh giá loại thất bại, và cố gắng tối đa sự thoải mái với kế hoạch thay thế tốt nhất có sẵn trong các trường hợp.

Sự lựa chọn xử trí thất bại

Chỉnh sửa lại block

Trước khi bắt đầu phẫu thuật, tê thất bại có thể được chỉnh sửa bằng các thao tác vật lý như đặt bệnh nhân nằm nghiêng (bên trái) cùng với đầu thấp, giới hạn gập hông để duỗi thẳng lưng và xóa độ cong của cột sống, thao tác valsalva hoặc ho (mở rộng thể tích ngoài màng cứng), để tạo điều kiện cho thuốc lan về phía đầu . Nếu đặt catheter ngoài màng cứng, có thể đạt được sự lan truyền về phía đầu bằng cách bổ sung thêm liều thuốc tê hoặc nước muối

Sau khi phẫu thuật đã bắt đầu, sự lựa chọn bị hạn chế. Thuốc an thần toàn thân và / hoặc giảm đau bằng opioid tiêm tĩnh mạch (fentanyl) hoặc an thần (midazolam) có thể hữu ích cho cơn đau đột ngột. Dùng entonox(50% nitrous oxide and 50% oxygen) hoặc tê thấm vết thương có thể cân nhắc lựa chọn tùy thuộc vào tình huống

An thần dẫn đến mất ý thức, hoặc gây mê mà không đảm bảo đường thở không khuyến khích. Nếu có lựa chọn để chỉnh sửa tê không thành công, hãy chấp nhận thất bại.

Tê lặp lại

Đối với tê tủy sống thất bại, tê lặp lại là lựa chọn hợp lý nếu khả thi. Sự dễ dàng trong lần tê đầu tiên sẽ hướng dẫn bác sĩ quyết định xem có nên tê tủy sống lặp lại cho bệnh nhân hay không. Sau khi chờ đợi 20 phút để tránh thất bại giả, thực hiện tê ở khe đốt sống khác để tránh biến dạng về giải phẫu. Nếu không thấy hiệu quả sau 20 phút tiêm, có vẻ hợp lý là tê lặp lại với liều đầy đủ. Nếu thất bại không hoàn toàn, phải có một số lượng thuốc tê trong dịch não tủy; do đó, giảm liều 25% - 30% có thể cần thiết nếu block gần đến T10. Cân nhắc dùng CSE để giảm liều trong khoang dưới nhện và catheter ngoài màng cứng để dự phòng.

Các bằng chứng trong y văn liên quan đến an toàn tê tủy sống lặp lại trái ngược nhau. Tê tủy sống lặp lại sau tê trục thần kinh thất bại không phải không có mối quan tâm. Độ tin cậy không thể dự đoán và chất lượng của kết quả block có thể dẫn đến tê tủy sống cao hoặc toàn bộ. Đôi khi tê lặp lại làm xấu đi huyết động mà không cải thiện tê. Rễ thần kinh tiếp xúc với nồng độ cao của thuốc tê do hạn chế lan truyền có thể gây ra hội chứng đuôi ngựa. Nhiều cố gắng có thể làm tăng nguy cơ đau đầu sau đâm thủng màng cứng hoặc chấn thương mạch máu dẫn đến tụ máu ngoài màng cứng. Vì các mô thần kinh lân cận đã bị ảnh hưởng bởi tác dụng của thuốc tê, nguy cơ tổn thương thần kinh do chấn thương kim trực tiếp có khả năng về lý thuyết. Nếu tê tủy sống lặp lại không tạo ra kết quả mong muốn, gây mê toàn diện là lựa chọn an toàn nhất.

Yêu cầu gây mê

Gây mê nên được thực hiện sau khi đã sẵn sàng và thông qua đánh giá tình huống bằng cách sử dụng khả năng phán đoán và kinh nghiệm lâm sàng, mà không ảnh hưởng đến sự an toàn hoặc thoải mái của sản phụ. Chuyển đổi gây mê ở sản phụ không phải là không có nguy cơ như hạ huyết áp khi khởi mê, hít sặc và đường thở khó, đặc biệt là trong tình huống bất lợi như tình trạng suy thai, hoặc nếu thất bại trở nên rõ ràng sau rạch da.

Lựa chọn thích hợp cho tê thất bại

Các yếu tố chính cần xem xét trong khi tiếp cận thất bại như sau: thứ nhất, nếu rạch da đã thực hiện, và thứ hai, có phải cấp cứu lấy thai khẩn hay không. Trao đổi và hợp tác giữa bác sĩ gây mê và bác sĩ sản khoa rất quan trọng trong việc lựa chọn kỹ thuật gây mê an toàn cho sản phụ. Tình trạng nhịn ăn, đường thở khó, dễ thực hiện gây tê vùng và tình trạng bệnh đi kèm của sản phụ là những yếu tố phụ cần được xem xét trong khi lựa chọn phương án chính xác để tiếp cận thất bại. 
Một lưu đồ đơn giản như được mô tả có thể tùy chọn tốt nhất trong các trường hợp(xem hình)

1. Trong trường hợp thất bại trước khi rạch da và không phải mổ sinh cấp cứu  thời gian <30 phút, tê lặp lại có thể là lựa chọn an toàn nhất cho sản phụ

2. Trong trường hợp thất bại trước khi rạch da và cần cấp mổ cấp cứu thời gian <30 phút, cần đánh giá nhanh tình huống. Nếu thực hiện tê dễ dàng và bệnh nhân hợp tác, có thể cân nhắc nhanh chóng tê lặp lại. Nếu thực hiện không khả thi, cố gắng chỉnh sửa block trong khi sẵn sàng chuyển mê mà không cần trì hoãn thêm. Tránh bất kỳ tổn thương cho mẹ và an toàn cho thai nhi.

3. Trong trường hợp thất bại sau khi rạch da và không cấp cứu thời gian <30 phút, chỉnh sửa tê với nhiều lựa chọn phù hợp với tình huống. Mặc dù các nỗ lực nên được thực hiện để tránh gây mê, đặc biệt là trong trường hợp dự kiến đường thở khó, nó có thể là lựa chọn duy nhất để tiến hành phẫu thuật một cách an toàn không chậm trễ thêm một khi da đã rạch da. Trong tình huống này, một quyết định rõ ràng về sự lựa chọn gây mê phải luôn luôn được thực hiện trước khi rạch tử cung.

4. Trong trường hợp thất bại sau khi rạch da và thực hiện mổ khẩn cấp thời gian <30 phút, chuyển gây mê toàn thân vì lợi ích tốt nhất cho sự an toàn của mẹ và thai nhi

Tóm lại

Để gây tê tủy sống thành công, cần cho đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng vị trí. Gây tê tủy sống thất bại có liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong đáng kể ở bà mẹ. Do đó, sự lựa chọn đầu tiên đối với tê thất bại là chỉnh sửa lại block mà không vội vàng chuyển sang gây mê toàn diện. Lựa chọn không phù hợp hoặc sử dụng quá mức thuốc giảm đau và an thần để giải quyết thất bại có thể đặt sản phụ vào tình huống không an toàn. Mặc dù còn tranh cãi, tê tủy sống lặp lại bởi một bác sĩ gây mê có kinh nghiệm là sự lựa chọn tốt nhất.

                                                                                                     Bs Nguyễn Vỹ

Tài liệu tham khảo

1. P. D. W. Fettes1, J.-R. Jansson and J. A. W. Wildsmith. Failed spinal anaesthesia: mechanisms, management, and prevention. British Journal of Anaesthesia 102 (6): 739–48 (2009)

2. Ketan S Parikh, Shwetha Seetharamaiah. Approach to failed spinal anaesthesia for caesarean section. Indian Journal of Anaesthesia | Volume 62 | Issue 9 | September 2018

3. Pokharel A. Study of failed spinal anesthesia undergoing caesarean section and its management. Postgrad Med J NAMS 2011;11:11‑5.

4. Drasner K. Spinal anaesthesia: A century of refinement, and failure is still an option. Br J Anaesth 2009;102:729‑30.