LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM CHO MỔ LẤY THAI HIỆN NAY

Việc chọn phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai phải phụ thuộc vào mức độ khẩn cấp của phẫu thuật và tình trạng của mẹ và thai nhi. Gây tê vùng được chấp nhận rộng rãi để mổ lấy thai và là phương pháp thích hợp hơn gây mê toàn diện. Kỹ thuật gây tê vùng có nhiều ưu điểm. Giảm nguy cơ viêm phổi hít, tránh dùng thuốc mê và cho phép mẹ vẫn tỉnh táo trong quá trình mổ. Gây tê vùng phổ biến nhất cho mổ lấy thai hiện nay là gây tê tủy sống, vì đơn giản, hiệu quả chi phí và an toàn. Nó phù hợp cho các trường hợp sinh mổ khẩn cấp. Hạ huyết áp trong gây tê tủy sống phổ biến và gây bất lợi cho cả mẹ và thai nhi. Gây tê ngoài màng cứng thích hợp khi các bác sĩ muốn giảm thiểu hạ huyết áp của mẹ hoặc khi không mong muốn ức chế nhiều vận động hoặc mức tê lên quá cao. Gây mê toàn diện dẫn đến tỷ lệ tử vong cao cho mẹ và nên được dành riêng cho các trường hợp tuyệt đối khẩn cấp và các trường hợp gây tê trục thần kinh bị chống chỉ định

Gây tê trục thần kinh so với gây mê
Nhìn chung, các kỹ thuật gây tê trục thần kinh (ngoài màng cứng, tủy sống, CSE) là phương pháp vô cảm ưu tiên để mổ lấy thai; lợi ích rõ ràng và nguy cơ của từng kỹ thuật là yếu tố quyết định cho sự lựa chọn cuối cùng. Trong thực hành hiện thời, gây tê trục thần kinh được dùng cho một số bệnh nhân mà trong quá khứ phải gây mê. Sa dây rốn, nhau tiền đạo, và tiền sản giật nặng hiện không còn được xem là chỉ định tuyệt đối cho gây mê. Ví dụ, trong một số trường hợp, sa dây rốn có thể giải ép, và nếu tình trạng thai nhi an tâm, gây tê trục thần kinh có thể được thực hiện.

Trong một phân tích về xu hướng gây mê sản khoa ở Hoa Kỳ từ năm 1981 đến năm 2012, đã ghi nhận tăng sử dụng gây tê trục thần kinh, đặc biệt là gây tê tủy sống cho cả phẫu thuật mổ lấy thai chủ động và cấp cứu. Gây tê trục thần kinh hiện giờ được sử dụng hơn 90% cho mổ lấy thai chủ động, và 80% mổ lấy thai cấp cứu ở Mỹ. Sự gia tăng tương tự đã xảy ra ở các nước phát triển cũng như đang phát triển khác.

Việc sử dụng nhiều gây tê trục thần kinh để mổ lấy thai được quy cho một số yếu tố, bao gồm (1) ngày càng sử dụng các kỹ thuật tê ngoài màng cứng để giảm đau khi chuyển dạ, (2) nhận thức về khả năng có sẵn một catheter ngoài màng cứng
có thể làm giảm sự cần thiết phải gây mê trong tình huống cấp cứu,(3) cải thiện chất lượng gây tê thần kinh với việc bổ sung opioid vào thuốc tê, (4) đánh giá nguy cơ biến chứng đường thở trong gây mê toàn diện ở sản phụ, (5) mong muốn giới hạn chuyển thuốc đến trẻ sơ sinh, và (6) khả năng người mẹ vẫn còn thức để trải nghiệm sinh nở, đồng thời thực hiện phương pháp da kề da mang lại rất nhiều lợi ích cho sức khỏe của mẹ và bé.

Gây mê toàn diện

Thực hành gây mê toàn diện cho mổ lấy đã thay đổi trong những thập kỷ qua. Mặc dù gây mê toàn diện dường như vẫn là phương pháp được lựa chọn trong tình huống cực kỳ khẩn cấp, và các bằng chứng trong quá khứ đã chỉ ra gây mê toàn diện có nguy cơ tử vong cao cho mẹ và trẻ sơ sinh. Tỷ lệ bệnh tật và tử vong liên quan đến gây mê toàn diện: viêm phổi hít và đặt nội khí quản khó. Việc lựa chọn kỹ thuật gây mê và thuốc phải phù hợp với tình huống lâm sàng của mổ lấy thai. Nếu thời gian giới hạn, gây mê toàn diện là cần thiết bởi vì nhanh, đáng tin cậy, khả năng kiểm soát hô hấp và tránh hạ huyết áp do ức chế giao cảm. Phương pháp vô cảm đúng cho một bệnh nhân này, có thể không đúng cho một bệnh nhân khác nên việc lựa chọn vô cảm cần xem xét tất cả các dữ liệu có sẵn và thảo luận về các rủi ro và lợi ích cho mỗi sự lựa chọn với bệnh nhân.

Không đặt được nội khí quản, thông khí và thở oxy thất bại, và viêm phổi hít vẫn là nguyên nhân dẫn đầu tử vong cho mẹ liên quan đến gây mê. Nếu đánh giá đường thở cho thấy khả năng đặt nội khí quản khó, nên xem xét đến việc đặt một catheter ngoài màng cứng sớm khi chuyển dạ, ngay cả khi nó không được sử dụng để giảm đau chuyển dạ.

Chính sách nhịn ăn nên được chia sẽ cho tất cả thành viên của đội chăm sóc sản khoa. Metoclopramide 10 mg and ranitidine 50 mg cho tĩnh mạch 30–60 phút trước khi khởi mê để giảm thể tích và dịch tiết acid dạ dày. Natri citrat 30 ml cũng nên dùng trong vòng 30 phút phẫu thuật để trung hòa axit dạ dày; thuốc kháng axit có thể đặc biệt quan trọng trong tình huống tỉnh mê khi ranitidine và metoclopramide chưa có đủ thời gian cần thiết để phát huy tác dụng.

Lý tưởng nhất là cho sản phụ thở oxy 3 phút trước qua mặt nạ kín thích hợp. Mặc dù bốn hơi thở sâu tối đa trong 30 giây với Fio2 là 1.0 có thể đạt được Pao2 tương tự, nhưng không thể bảo vệ chống lại quá trình mất bảo hòa oxy nhanh chóng, do có sự khác biệt về dự trữ oxy của mô và khoang tĩnh mạch. Phương pháp tám hơi thở sâu hơn 1 phút dường như cung cấp sự bảo vệ tốt hơn từ mất bão hòa oxy trong thời gian ngưng thở so với bốn nhịp thở sâu trong phương pháp 30 giây.

Propofol (2 đến 2,8 mg / kg) hiện nay thường được sử dụng để gây mê cho mổ lấy thai. Propofol với liều đủ cho khởi mê và để ngăn ngừa tỉnh thức ở mẹ (2,5 mg / kg), có thể ức chế trẻ sơ sinh nhiều hơn thiopental. Nếu huyết động không ổn định, ketamine (1 đến 1,5 mg / kg) hoặc etomidate (0,3 mg / kg) nên được thay thế cho propofol. Dãn cơ bằng succinylcholine (1 đến 1,5 mg / kg) trong 30 đến 40 giây. Cho một liều chống rung cơ của một thuốc giãn cơ không khử cực trước không được khuyến khích, vì nó có thể làm chậm tác dụng của succinylcholine. Phụ nữ mang thai dường như ít rung cơ nặng và đau cơ do succinylcholine.

Bệnh nhân sản khoa mổ lấy thai dưới gây mê đòi hỏi phải khởi mê nhanh do nguy cơ cao hít dịch dạ dày. Rocuronium là thuốc dãn cơ không khử cực có tác dụng khởi mê ngắn nhất. Liều (1 mg / kg) có thể tạo tình trạng đặt nội khí quản tương tự như với succinylcholine (1 mg / kg), và là một sự thay thế phù hợp trong những tình huống cần tránh succinylcholine (ví dụ: tăng thân nhiệt ác tính, loạn dưỡng trương lực cơ, liệt chi dưới co cứng). Rocuronium không vượt qua hàng rào nhau thai, bằng chứng là nồng độ trong huyết tương tĩnh mạch rốn / mẹ của rocuronium thấp

Tình trạng đặt nội khí quản bị ảnh hưởng không chỉ bởi loại thuốc giãn cơ được sử dụng mà còn bởi sự lựa chọn thuốc gây mê. Ketamine đã được chứng minh là cải thiện tình trạng đặt nội khí quản khi được sử dụng kết hợp với rocuronium. Ketamine có thể được sử dụng một cách an toàn cho việc gây mê toàn diện ở những bệnh nhân trải qua mổ lấy thai bị giảm thể tích máu hoặc hen suyễn cấp. Thuốc gây ức chế hô hấp tối thiểu và thường làm tăng huyết áp động mạch từ 10 đến 25 phần trăm. Theo Baraka và cộng sự, ngay cả khi ketamine qua nhau thai nhanh chóng, nó không tạo ra ức chế ở trẻ sơ sinh trừ khi được sử dụng với liều trên 1-1,5 mg/ kg.

Sử dụng ketamine để gây mê toàn diện mổ lấy thai không chỉ tạo tình trạng đặt ống nội khí quản ở mức 50% block thần kinh cơ mà còn có thể cho phép sử dụng oxy 100% mà không cần bổ sung thuốc mê cho đến khi sinh con. Tuy nhiên, do tác dụng đối giao cảm của ketamine, nên chống chỉ định trong các trường hợp tăng huyết áp và tiền sản giật. Ngoài ra, phục hồi sau ketamine có thể liên quan đến những giấc mơ hoặc ảo giác rất khó chịu

Propofol là thuốc thay thế cho thiopental để gây mê toàn diện cho mổ lấy thai. Ngoài ra, propofol còn làm giảm phản xạ thanh quản. Thuốc qua nhau và gây giãn mạch ở các mạch riêng lẻ và do đó có thể làm thay đổi sức cản mạch máu của nhau thai. Soares de Moura R và cộng sự đã nghiên cứu tác dụng trực tiếp của propofol đối với tuần hoàn nhau thai trong ống nghiệm. Họ đã đánh giá các tác động của propofol đối với các tác dụng co mạch do angiotensin II, bradykinin, prostaglandin F và kali clorua gây ra. Propofol gây giãn mạch và ức chế tác dụng co mạch của bradykinin và prostaglandin F trong nhau thai người. Những phát hiện này cho thấy propofol có thể không làm giảm lưu lượng máu nhau thai.

Gần đây, đã có nhiều sự quan tâm trong việc sử dụng nồng độ thấp của Sevoflurane, desflurane và isoflurane để bổ sung cho gây mê oxit nitơ. Những thuốc này làm giảm tỷ lệ nhớ lại và nhận thức về các sự kiện phẫu thuật, cho phép tăng phân suất oxy hít vào ở người mẹ. Nhược điểm chính của các thuốc này là trương lực cơ tử cung có thể giảm và mất máu sau sinh có thể tăng. Halothane, isoflurane và enflurane làm giảm co bóp tử cung và trương lực liên quan đến liều lượng sử dụng

Sự thành công của các phương pháp gây mê được xác định bằng cách đánh giá điểm số Apgar ở bé sơ sinh. Các nghiên cứu về kết quả của mẹ chủ yếu tập trung vào tỷ lệ tử vong của mẹ, và các nghiên cứu về kết quả sơ sinh tập trung vào pH rốn, điểm Apgar, sự cần thiết phải hỗ trợ thở máy khi sinh và điểm số về thần kinh. Trẻ sơ sinh có thể bị ảnh hưởng trực tiếp khi thuốc hấp thu qua da hoặc gián tiếp do thay đổi tưới máu nhau thai hoặc cả hai. Nguy cơ ảnh hưởng trực tiếp từ nhau thai chuyển qua là lớn nhất khi gây mê toàn diện, vì tiếp xúc thuốc của mẹ là lớn nhất khi sinh mổ

Gây tê vùng

Tử vong mẹ do gây mê là động lực chính cho việc chuyển đổi sang sử dụng nhiều gây tê trục thần kinh cho mổ lấy thai. Một nghiên cứu so sánh tỷ tỷ lệ nguy cơ tử vong ước tính cho gây mê so với gây tê trục thần kinh cao tới 16,7 trong những năm 1985 đến 1990. Đối với mổ lấy thai chủ động, gây tê vùng được ưu tiên hơn gây mê toàn diện vì tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở mẹ và thai nhi do gây mê cao hơn. Gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống để mổ lấy thai cho phép người mẹ tỉnh táo, giảm thiểu hoặc tránh hoàn toàn vấn đề viêm phổi hít ở mẹ và tránh thuốc ức chế ở trẻ sơ sinh do gây mê toàn diện. Biến chứng của kỹ thuật gây tê vùng hiếm khi tê cao hoặc ngộ độc thuốc tê. Bupivacaine có rất nhiều lợi thế cho mục đích này nhưng gây độc tính trên tim. Nhiễm độc tim rất quan trọng đối với sự phát triển tình trạng thiếu oxy nhanh khi mang thai và khó khăn trong việc hồi sức tim.

Gây tê tủy sống dễ thực hiện, nhanh chóng, đáng tin cậy và giảm đau hoàn toàn. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ gây mê thích gây tê ngoài màng cứng bởi vì họ tin rằng ít gây hạ huyết áp và có thể tốt cho các sản phụ có bệnh lý tim mạch. Ngoài ra, mức tê dễ dàng được kiểm soát bằng cách cho thuốc thêm qua catheter ngoài màng cứng nếu mức tê không thỏa mãn hoặc cuộc mổ kéo dài hơn dự kiến.

Sự lựa chọn thuốc tê(và chất bổ trợ) được sử dụng cho gây tê tủy sống phụ thuộc vào thời gian dự kiến của phẫu thuật, kế hoạch giảm đau sau phẫu thuật, và sở thích của Bs gây mê. Đối với mổ lấy thai, thuốc tê được lựa chọn thường là bupivacaine.

Hầu hết các bác sĩ gây mê thường sử dụng một liều bupivacaine từ 10 đến 15 mg, kết hợp với opioid(fentanyl, sufentanyl). Các nghiên cứu về bupivacaine tăng trọng (12 đến 15 mg) đã xác định tuổi, chiều cao, cân nặng, khối lượng cơ thể và chiều dài cột sống của bệnh nhân không ảnh hưởng đến kết quả phong bế thần kinh. Việc sử dụng liều lớn hơn (15 mg) dẫn đến thời gian gây tê phẫu thuật lâu hơn; tuy nhiên, phong bế cảm giác đến cổ thường gặp hơn

Giảm thời gian hồi phục và độc tính đã thúc đẩy mối quan tâm ngày càng tăng đối với thuốc tê mới hơn, ropivacaine và levobupivacaine.

Ropivacaine tiềm lực ít hơn bupivacaine khoảng 40% sau khi tê tủy sống ở những người không mang thai.Trong một nghiên cứu 72 bệnh nhân trải qua mổ lấy thai với gây tê CSE(kết hợp tê ngoài màng cứng và tê tủy sống) được chỉ định ngẫu nhiên nhận ropivacaine plain 10, 15, 20 hoặc 25 mg, liều ED50 và ED95 được xác định lần lượt là 16,7 mg và 26,8 mg. Các nghiên cứu tương tự sau đó đã chứng minh ropivacaine tăng trọng 25 mg gây phong bế nhanh với sự phục hồi nhanh hơn và ít yêu cầu bổ sung gây tê ngoài màng cứng so với cùng liều ropivacaine plain ở phụ nữ sinh mổ với tê tủy sống.

Giá trị của ropivacaine so với bupivacaine đối với gây tê tủy sống không rõ. Với liều thấp, giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê toàn thân. Hơn nữa, không rõ liệu ropivacaine gây tê tủy sống có kết quả chất lượng tương tự như bupivacaine hay không. Một đánh giá ropivacaine plain 0,5% gây tê tủy sống so với bupivacaine 0,5%, cả hai đều dùng morphin 0,15 mg, thấy rằng ropivacaine có liên quan đến khởi phát chậm hơn, ít hạ huyết áp và phục hồi nhanh hơn.

Tương tự như vậy, levobupivacaine gây tê tủy sống có thể không hiệu quả như bupivacaine. Một thử nghiệm ngẫu nhiên ở 90 người tham gia nhận bupivacaine 8 mg, levobupivacaine 8 mg hoặc ropivacaine 12 mg (tất cả với sufentanil 2,5 μg); gây tê hiệu quả đạt 97%, 80% và 87% bệnh nhân, theo thứ tự tương ứng. Thời gian phong bế cảm giác và vận động của levobupivacaine và ropivacaine ngắn hơn so với bupivacaine. Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã không chấp thuận cho ropivacaine hoặc levobupivacaine gây tê tủy sống. Do đó, tại Hoa Kỳ, bupivacaine vẫn là thuốc chính sử dụng gây tê tủy sống mổ lấy thai.

Việc sử dụng các kỹ thuật gây tê trục thần kinh trung ương cho mổ lấy thai đã phát triển và được ủng hộ do tính an toàn cho mẹ và thai nhi. Tuy nhiên, hạ huyết áp ở mẹ cũng thường xảy ra, khi nặng và kéo dài có thể dẫn đến suy giảm lưu lượng máu tử cung nhau, và kết quả là ngạt thai nhi, nhiễm toan và ức chế ở trẻ sơ sinh. Ba biện pháp can thiệp, bao gồm đẩy tử cung sang trái, truyền dịch, dùng thuốc vận mạch để dự phòng và điều trị sẽ làm giảm tỷ lệ hạ huyết áp .

Mặc dù ephedrine được chấp nhận rộng rãi là thuốc vận mạch được lựa chọn cho gây tê sản khoa, nhưng sự vượt trội của nó so với các thuốc vận mạch khác chưa được xác định rõ ràng. Về mặt lịch sử, ephedrine được khuyến cáo dựa trên cơ sở quan sát ở cừu mang thai cho thấy nó có hiệu quả trong việc tăng áp lực động mạch và bảo tồn lưu lượng máu tử cung tốt hơn so với các thuốc vận mạch khác. Điều này được giải thích bởi tác dụng chiếm ưu thế trên thụ thể β của ephedrine gây ra sự tăng áp lực động mạch bằng cách tăng cung lượng tim thay vì gây co mạch. Theo đó, việc sử dụng các chất chủ vận α như phenylephrine thường được tránh vì lo ngại về tác dụng phụ tiềm ẩn của thuốc đối với lưu lượng máu tử cung. Phép ngoại suy từ nghiên cứu trên động vật sang người có thể không phù hợp vì có sự khác biệt về loài, liều lượng, chuẩn độ và thời gian sử dụng cũng như tiền tải  trước dịch truyền đường tĩnh mạch. Kết quả của một số thử nghiệm cho thấy phenylephrine, có thể có hiệu quả tương tự như ephedrine để ngăn ngừa và điều trị hạ huyết áp trong quá trình gây tê tủy sống.

Bất kể thuốc vận mạch được chọn để điều trị hạ huyết áp, nên điều trị sớm ngay khi huyết áp bắt đầu giảm, thay vì chờ sau khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của hạ huyết áp. Ngoài ra, chiến lược dùng thuốc vận mạch nên duy trì huyết áp gần mức huyết áp nền, thay vì các mục tiêu thấp hơn, chẳng hạn như 80% hoặc 90% mức huyết áp nền. Ephedrine thường được tiêm tĩnh mạch với liều bolus từ 5 đến 10 mg. Phenylephrine có thể tiêm tĩnh mạch với liều bolus từ 50 đến 100 µg hoặc bằng cách truyền liên tục bắt đầu từ 25 đến 50 µg / phút, với chuẩn độ để duy trì huyết áp động mạch của mẹ gần mức huyết áp nền và tránh nhịp tim chậm ở mẹ. Cho ephedrine cũng có thể dẫn đến nhịp tim nhanh cũng như nhờn thuốc nhanh (tachyphylaxis). Ngược lại, phenylephrine có thể dẫn đến phản xạ nhịp tim chậm ở mẹ, nếu được điều trị bằng thuốc kháng cholinergic trong trường hợp không có hạ huyết áp, có thể dẫn đến tăng huyết áp đáng kể.

Tử cung co bóp là cơ chế chính để giảm chảy máu tử cung sau sinh. Tử cung được mát xa, và oxytocin là thuốc được chọn đầu tiên. Các phác đồ cho truyền oxytocin khác nhau tùy theo bệnh viện, nhưng nên sử dụng liều bolus nhỏ, chậm (ví dụ < 3 đơn vị IV) hoặc truyền có kiểm soát. Một số nghiên cứu cho rằng cần bổ sung truyền oxytocin sau liều bolus để làm giảm mất máu muộn và cần truyền máu và / hoặc bổ sung thêm thuốc co hồi tử cung so với chỉ tiêm một liều bolus. Sản phụ nhận oxytocin trong khi chuyển dạ có thể bị giảm nhạy cảm, và cần liều oxytocin cao hơn để có tác dụng co hồi tử cung.

Tóm lại, khi không có chống chỉ định, gây tê tủy sống an toàn cho mổ lấy thai chủ động và cấp cứu. Trẻ sơ sinh (điểm Apgar cao hơn) và mẹ (ít chảy máu, ít đau sau phẫu thuật) hơn gây mê toàn diện và có thể là phương pháp vô cảm lý tưởng để lựa chọn đầu tiên.

Bs Nguyễn Vỹ

Tài liệu tham khảo

1. Demet Dogan Erol and Ismail Aytac. Current anesthesıa for Cesarean

Sectıon. Clinical Journal of Obstetrics and Gynecology 2018

2. Lawrence C. Tsen, MD, Brian T. Bateman, MD, MSc. Anesthesia for Cesarean Delivery. Chestnut's Obstetric Anesthesia, 6e

3. Sarah L. Armstrong, Michelle Walters, Katherine Cheesman, and Geraldine O’Sullivan. Neuraxial anaesthesia for caesarean delivery. Oxford Textbook of Obstetric Anaesthesia 2016