BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN RŨ SAU GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI

  Gây tê tủy sống là phương thức gây tê sản khoa rất phổ biến với biên độ an toàn hợp lý. Các biến chứng thần kinh nghiêm trọng trực tiếp do gây tê trục thần kinh rất hiếm. Trong một nghiên cứu tiền cứu trong 2 năm của Scott và Tunstall đã tìm thấy tám trường hợp khiếm khuyết thần kinh trong số 14856 gây tê tủy sống sản khoa (5,4 trên 10 000). Tất cả các trường hợp bệnh lý thần kinh đều khỏi hoàn toàn. Trong một cuộc khảo sát gần đây với hơn 71.053 trường hợp gây tê vùng được thực hiện tại Pháp, đã có 24 trường hợp chấn thương thần kinh sau tê tủy sống với tỷ lệ 6 trên 10.000 cas và 6 cas tê ngoài màng cứng với tỷ lệ 2 trên 10.000. Khiếm khuyết thần kinh thường liên quan đến sinh đẻ. Bàn chân rũ(Foot drop) sau sinh được mô tả lần đầu tiên vào năm 1838. Liệt sản khoa được ước tính thường gặp hơn gấp ba đến bốn lần so với khiếm khuyết gây ra bởi gây tê vùng.

Bước đầu tiên trong quá trình đánh giá lâm sàng về khiếm khuyết thần kinh nên loại trừ tủy sống, rễ thần kinh hoặc bệnh lý hệ thần kinh trung ương khác và kiểm tra hệ thần kinh ngoại biên liên quan. Mặc dù bệnh sử và kiểm tra có thể chỉ ra vị trí tổn thương, nhưng sự khác biệt giữa nguyên nhân ngoại biên và trung ương đòi hỏi phải nghiên cứu phức tạp hơn như: nghiên cứu dẫn truyền thần kinh và chụp cộng hưởng từ.

Bàn chân rũ phát sinh từ chấn thương thân thắt lưng cùng và tổn thương dây thần kinh mác chung. Các triệu chứng của rối loạn thần kinh này thường xảy ra ở những bà mẹ có tầm vóc ngắn với thai to, bao gồm rối loạn vận động một bên mắt cá chân kèm suy giảm cảm giác hoặc dị cảm; tuy nhiên, loại biến chứng này hiếm khi xảy ra sau mổ lấy thai. Chúng tôi trình bày một trường hợp biến chứng bàn chân rũ sau gây tê tủy sống mổ lấy thai.

Case report

Sản phụ 37 tuổi, con so, cao 181 cm, cân nặng 88 kg được đưa đến bệnh viện để sinh mổ do suy thai. Sản phụ không có tiền sử về các vấn đề tim phổi, thần kinh hoặc vận động cảm giác trước đó. Khám tiền mê kết quả sau: nhiệt độ 36,5 ° C, nhịp thở 17l/ phút, nhịp tim 78l / phút, huyết áp 120/80 mmHg. Kết quả đông máu bình thường.

Siêu âm thai, ngôi đầu, nhau bám mặt trước bình thường (độ II) (chỉ số nước ối, 105 mm; trọng lượng thai ước tính 3.150 g). Sản phụ đồng ý gây tê tủy sống và được mắc điện tâm đồ, độ bão hòa oxy mao mạch ngoại biên và huyết áp không xâm lấn theo dõi. Sau đó, 500 ml dung dịch natri clorua 0,9% được truyền. Gây tê tủy sống trong tư thế ngồi, kim 25 đầu bút chì. Gây tê khe đốt sống L3-L4, sau khi ra dịch não tủy, tiêm 3 ml bupivacaine 0,5%. Đặt sản phụ nằm lại tư thế nằm ngửa sau gây tê.

Gây tê tủy sống không có bất kỳ sự cố nào về đau, hoặc dị cảm tại thời điểm đâm kim hoặc tiêm thuốc. Sau 5 phút mức mất cảm giác đạt được ở T4, mổ lấy thai được thực hiện mà không có bất kỳ thay đổi huyết áp nào đáng kể trong 40 phút. Trong quá trình phẫu thuật, sản phụ được truyền 1.500 ml dung dịch muối 0,9%, máu mất khoảng 700 ml. Bệnh nhân không có hạ huyết áp đáng kể, và không dùng thuốc vận mạch. Sau 90 phút, mức tê giảm xuống T10, và 2,5 giờ sau sản phụ không còn tê chân và có thể cử động và gập đầu gối.

Sau mổ và hồi phục, sản phụ có cảm giác kiến bò và dị cảm ở chi dưới bên trái. Khi kiểm tra, gấp mu bàn chân bên phải bình thường, trong khi đó gấp mu bàn chân bên trái đã giảm xuống mức II / V. Gấp gan bàn chân bên phải bình thường, trong khi gấp gan bàn chân bên trái đã giảm xuống còn II / V. Bệnh nhân phàn nàn về bàn chân rũ, và mắt cá chân trái không cử động được với sức cơ chân giảm (II / V). Khác với việc bàn chân trái rũ, không có triệu chứng cảm giác và vận động nào khác ở phần trên chân trái. Kiểm tra cảm giác và vận động bình thường ở chân phải. Kết quả chụp cộng hưởng từ(MRI)  vùng thắt lưng bình thường. Điện cơ đồ (EMG) cho thấy tốc độ dẫn truyền giảm, bên cạnh đó tăng thời gian tiềm tàng và tần số ở vùng thắt lưng.

Sản phụ được cho methylprednisolone tiêm tĩnh mạch 500 mg / ngày cho 3 ngày và giảm dần trong những ngày tiếp theo. Bàn chân rũ của bệnh nhân đã phục hồi hoàn toàn trong 72 giờ. Sản phụ không gặp bất kỳ vấn đề gì khác và được xuất viện 3 ngày sau mổ. Sau 1 tuần, kiểm tra lại thần kinh bình thường.

Thảo luận

Gây tê tủy sống thường được sử dụng để mổ lấy thai. Các tác dụng phụ phổ biến nhất của phương pháp này bao gồm thay đổi huyết động, buồn nôn và nôn, đau lưng và đau đầu. Biến chứng thần kinh sau gây tê tủy sống rất hiếm và tạm thời, với tỷ lệ khoảng 3,5%. Cho đến nay, các trường hợp hiếm gặp về biến chứng thần kinh vĩnh viễn cũng được báo cáo. Các nguyên nhân phổ biến nhất của các biến chứng này bao gồm chấn thương kim trực tiếp và nhiễm độc thần kinh do thuốc tê

Trong một nghiên cứu, 24 trong số 71.053 bệnh nhân được gây tê trục thần kinh bị biến chứng thần kinh. Dị cảm do đâm kim hoặc tiêm, và cố gắng thực hiện nhiều lần góp phần chính cho chấn thương dây thần kinh thắt lưng cùng. Ngoài ra, trong một nghiên cứu khác, 2/3 bệnh nhân bị biến chứng thần kinh trải qua đau trong khi đâm kim hoặc tiêm thuốc tê. Kích thước kim, liều thuốc và loại thuốc tê đã được chứng minh là có ảnh hưởng trong phát triển các biến chứng thần kinh. Hơn nữa, sự khác biệt trong tình trạng giải phẫu tự nhiên của nón tủy. Do đó, khi xác định vị trí tủy sống thấp hơn, các biến chứng thần kinh sẽ phổ biến hơn.

Bàn chân rũ thường liên quan đến tổn thương thần kinh mác chung, bệnh rễ thần kinh, dây thần kinh hông, tổn thương thắt lưng cùng hoặc hội chứng đuôi ngựa.Các nguyên nhân khác bao gồm tụ máu ngoài màng cứng, áp xe ngoài màng cứng, viêm màng não và hội chứng động mạch tủy sống trước. Trong một nghiên cứu hồi cứu dài hạn, 17 trong số hơn 10.000 bệnh nhân tê tủy sống bị biến chứng thần kinh lâu dài tới 1 năm. Liệt thần kinh trong chuyển dạ phổ biến gấp 3-4 lần sau khi gây tê vùng. Chấn thương sau sinh xảy ra do áp lực giữa đầu thai nhi và thân xương cùng, mà kết quả là do tư thế tán sỏi không phù hợp

Biến chứng thần kinh sau tê tủy sống là do chấn thương kim trực tiếp hoặc catheter, bên cạnh tiêm trực tiếp thuốc tê vào thần kinh. Những biến chứng này có thể phát triển như bệnh lý rễ của một thần kinh duy nhất và thường tạm thời. Trong một nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng thần kinh là một trong 1.000 trường hợp. Ngoài ra, trong một báo cáo trường hợp, biến chứng thần kinh đã gặp trong phẫu thuật thay khớp gối sau khi kết hợp gây tê tủy sống và ngoài màng cứng. Đau và dị cảm là do tiêm kim, không do tiêm thuốc

Chẩn đoán phân biệt bàn chân rũ nên được thực hiện để phát hiện các biến chứng của hệ thần kinh trung ương và ngoại biên bằng cách tiến hành đánh giá dẫn truyền thần kinh và EMG (điện cơ đồ), cũng như nghiên cứu MRI để điều tra các tổn thương chiếm chỗ. Những thay đổi huyết động mạnh và kéo dài là một trong những yếu tố gây ra thiếu máu cục bộ và huyết khối động mạch tủy sống liên quan đến các biến chứng thần kinh. Trong trường hợp trên, không có thay đổi huyết động được quan sát trong quá trình phẫu thuật hoặc gây tê tủy sống. Trong một số nghiên cứu, tư thế nằm nghiêng kéo dài là nguyên nhân gây bệnh thần kinh tọa. Nhưng trong trường hợp trên, phẫu thuật kéo dài chưa đến nửa giờ và sản phụ không nằm tư thế nghiêng trong một thời gian dài.

Khởi phát, tốc độ thời gian phục hồi và mức độ của các triệu chứng thần kinh khác nhau giữa các bệnh nhân. Trong một nghiên cứu của Auroy và cộng sự trên 103.000 bệnh nhân được gây tê tủy sống, tất cả các vấn đề về thần kinh bắt đầu trong vòng 48 giờ và quá trình phục hồi mất từ 2 ngày đến 3 tháng.Trong trường hợp của chúng tôi, biến chứng xuất hiện ngay sau khi hồi phục gây tê tủy sống và bệnh nhân đã hồi phục sau 72 giờ.

Kết luận

Trong khi sinh, các biến chứng thần kinh nghiêm trọng trực tiếp do gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng rất hiếm. Chấn thương thần kinh ngoại biên có thể xảy ra do tư thế sai của bệnh nhân trên bàn mổ với hậu quả là bị kéo căng và / hoặc chèn ép dây thần kinh. Nếu bệnh nhân được lên chương trình phẫu thuật bằng gây tê tủy sống, nên hỏi kỹ về bất kỳ triệu chứng hoặc dấu hiệu thần kinh nào và phải kiểm tra chi tiết nếu cần thiết và ghi chép thích hợp. Nếu một bệnh nhân cho thấy khiếm khuyết thần kinh kéo dài sau phẫu thuật, nên thực hiện khám xét thần kinh cẩn thận và chụp MRI trong vòng vài giờ sau. Nghiên cứu sinh lý thần kinh (nghiên cứu dẫn truyền thần kinh
và EMG) thường có thể cung cấp thông tin chẩn đoán và tiên lượng hữu ích. Các biện pháp phòng ngừa nên được thực hiện bằng cách nhận biết tất cả các yếu tố góp phần dẫn đến chấn thương thần kinh. Cần chăm sóc cẩn thận để xác định tư thế bệnh nhân được gây mê trước khi tiến hành phẫu thuật, và bác sĩ gây mê nên kiểm tra tư thế và các điểm đè ép. Để tránh tổn thương, điều cần thiết là phải hiểu các nguyên tắc chung của tư thế phẫu thuật, có đủ nhân sự để đặt tư thế và sử dụng các thiết bị độn(lót) thích hợp. Trường hợp trên, sản phụ bị bàn chân rũ một bên sau gây tê tủy sống. Đây là biến chứng thần kinh xuất hiện sau mổ lấy thai và được điều trị bằng corticosteroids hồi phục hoàn toàn, không có tác dụng phụ nào đặc biệt được ghi nhận.

                                                                                                                        Bs Nguyễn Vỹ

Tài liệu tham khảo

1.      1. AKM Akhtaruzzaman, Md. Wahidur Rahman, D. K. Bhowmick, M. F. A. Begum. CASE REPORT – Foot drop after subarachnoid block for removal of McDonald cervical suture and cesarean section. Anaesthesia, Pain & Intensive Care (ISSN 1607-8322, ISSN (Online) 2220-5799)

2.      2. Ali Dastkhosh, Majid Razavi, Mehryar Taghavi Gilani. Foot drop after spinal anesthesia for cesarean section: a case report. Local and Regional Anesthesia 2018:11 45–47