VÔ CẢM MỔ LẤY THAI CHO SẢN PHỤ BỊ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG
Tiền sản giật là bệnh rối loạn đa cơ quan và là mối quan tâm duy nhất cho bác sĩ gây mê trong giai đoạn chu sản. Bệnh nhân tiền sản giật nên được bác sĩ gây mê đánh giá sớm tại phòng sanh, vì khả năng mổ sanh cấp cứu có thể được yêu cầu bất cứ lúc nào. Sản phụ bị tiền sản giật có nguy cơ cao bị các biến chứng đe dọa đến tính mạng, bao gồm nhau bong non, xuất huyết não, phù phổi cấp, chấn thương thận cấp , suy hoặc vỡ gan, đông máu nội mạch rải rác và tiến triển đến sản giật.
Việc đánh giá tiền mê trên những bệnh nhân này nên tập trung vào mức độ nặng của bệnh, đánh giá đường thở, tình trạng huyết động, và các thông số đông máu, tất cả đều có thể thay đổi theo thời gian.
Mức độ nặng của tiền sản giật
Tiền sản giật có thể được phân loại là nặng (còn gọi là tiền sản giật với các đặc điểm nặng) hoặc tiền sản giật không có các đặc điểm nặng
1.Tiền sản giật với đặc điểm nặng
Chẩn đoán được thực hiện sau tuần 20 mang thai ở những phụ nữ có huyết áp bình thường trước đây mà nay biểu hiện:
- Huyết áp tâm thu ≥160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg và protein niệu (có hoặc không có dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn cơ quan đích).
- Huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg (có hoặc không có protein niệu) và một hoặc nhiều triệu chứng rối loạn cơ quan đích.
● Đau đầu dai dẳng và / hoặc nặng lên
Bất thường về thị giác (ám điểm, sợ ánh sáng, nhìn mờ hoặc mù tạm thời [hiếm])
● Đau bụng trên hoặc vùng thượng vị
● Thay đổi tình trạng tinh thần
● Khó thở, đau ngực sau xương ức
Nồng độ transaminase huyết thanh ≥ gấp 2 lần trên giới hạn bình thường.
Tiểu cầu <100,000
Suy thận tiến triển (creatinin huyết thanh> 1,1 mg / dL [97,3 micromol / L], một số hướng dẫn cũng bao gồm tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh mà không có bệnh thận khác
Phù phổi
2. Đánh giá đường thở
Việc quản lý đường thở có thể đặc biệt khó khăn ở những bệnh nhân tiền sản giật vì dễ bị phù nề và chảy máu với dụng cụ đường thở. Phù đường thở có thể xấu hơn trong quá trình chuyển dạ và có thể hiện diện ngay cả khi đánh giá đường thở là không khó
3.Tình trạng huyết động
Tăng huyết áp thường là biểu hiện lâm sàng sớm nhất trong tiền sản giật, và có thể được điều trị với thuốc uống hoặc thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch trong giai đoạn chu sản (ví dụ nifedipin, labetalol, hydralazine), mà có thể ảnh hưởng đến sự lựa chọn thuốc co mạch dùng trong giảm đau và gây tê.
Với tiền sản giật nặng, bệnh nhân biểu hiện rối loạn chức năng tim, tổn thương cơ tim và phù phổi, nên thận trọng chọn liều và thuốc gây mê thích hợp.Có thể dùng phương pháp theo dõi bằng xâm lấn và chỉ định đặt catheter động mạch quay trong những trường hợp sau:
•Kiểm soát huyết áp ở mẹ kém
•Làm khí máu động mạch trong bối cảnh phù phổi
•Sử dụng thuốc dãn mạch có tác dụng nhanh (e.g., sodium nitroprusside, nitroglycerin, nicardipine)
•Tính toán sự biến thiên của huyết áp để ước tính thể tích lòng mạch
•Theo dõi huyết áp liên tục trong khởi mê và tỉnh mê
Mặc dù có sự hiện diện của phù ngoại vi, bệnh nhân tiền sản giật có sự giảm thể tích lòng mạch với sức kháng lực mạch máu ngoại vi cao. Thuốc lợi tiểu nên tránh.
Quá tải dịch là yếu tố góp phần gây tử vong cho bn tiền sản giật. Mặc dù có hiện tượng sụt giảm thể tích lòng mạch, nhưng tính thấm màng mao mạch tăng có thể dẫn đến dịch đi vào các mô. Điều này càng trầm trọng hơn nếu có sự tải dịch quá mức. Do đó sản phụ bị tiền sản giật không nên tải dịch nhiều
4. Đông máu
Bệnh nhân tiền sản giật nặng và / hoặc hội chứng HELLP (tán huyết, men gan cao, số lượng tiểu cầu thấp) có thể phát triển giảm tiểu cầu, làm tăng nguy cơ máu tụ ngoài màng cứng , tủy sống với kỹ thuật gây tê trục thần kinh. Số lượng tiểu cầu cần thiết để thực hiện an toàn gây tê thần kinh không rõ, và trong thực hành có sự lựa chọn khác nhau. Tuy nhiên, nếu không có bất thường đông máu khác, gây tê trục thần kinh có thể thực hiện cho bệnh nhân có số lượng tiểu cầu > 80.000/mm3, và theo dõi sát các dấu hiệu của máu tụ ngoài màng cứng và tủy sống. Có một sự đồng thuận chung giữa các bác sĩ gây mê khi số lượng tiểu cầu < 50.000 / mm3 thì không sử dụng gây tê trục thần kinh. Đối với sản phụ có số lượng tiểu cầu giữa 50.000 và 80.000 / mm3, những nguy cơ và lợi ích của gây tê trục thần kinh phải được cân nhắc dựa vào những rủi ro của gây mê toàn thân cho từng bệnh nhân nếu cấp cứu mổ lấy thai là bắt buộc, kể cả các đặc điểm giải phẫu của đường hô hấp của bệnh nhân không khó.
Rối loạn đông máu khác có thể phát triển, bao gồm đông máu nội mạch rải rác, bất thường chức năng gan, và do đó có thể không sử dụng được kỹ thuật gây tê trục thần kinh.
Không khuyến cáo truyền tiểu cầu cho bệnh nhân để gây tê trục thần kinh. Tuy nhiên, nếu bác sĩ sản khoa chỉ định truyền tiểu cầu trước mổ lấy thai, đây có thể là cơ hội để chọn gây tê tủy sống.
5. Chọn phương pháp vô cảm
Gây mê toàn thân so với gây tê trục thần kinh
Gây tê trục thần kinh được ưu tiên cho bệnh nhân tiền sản giật trải qua mổ lấy thai bất cứ khi nào có thể. Lợi ích quan trọng nhất đối với gây tê trục thần kinh là tránh được tăng huyết áp nặng, có thể nguy hiểm cho mẹ trong quá trình khởi mê hoặc tỉnh mê.
Các cân nhắc khác bao gồm:
● Gây tê trục thần kinh tránh được đặt nội khí quản, có thể gặp khó khăn do phù nề đường hô hấp trên những sản phụ này
● Gây tê trục thần kinh tránh được sử dụng thuốc dãn cơ, mà có thể tác dụng hiệp đồng bởi magnesium
● Gây tê trục thần kinh có thể gây hạ huyết áp cao hơn gây mê toàn thân, nhưng thường là thoáng qua và dễ điều trị, không có sự khác biệt về tác động trên trẻ sơ sinh
Lựa chọn kỹ thuật tê trục thần kinh
Sự lựa chọn kỹ thuật gây tê trục thần kinh (tê tủy sống, ngoài màng cứng, hoặc kết hợp tê tủy sống và ngoài màng cứng [CSE]) nên dựa trên yếu tố bệnh nhân và bối cảnh lâm sàng. Gây tê tủy sống và CSE thường được sử dụng khi khi hiện tại chuyển dạ bệnh nhân chưa được đặt tê ngoài màng cứng.
Theo quan điểm trước đây, gây tê tủy sống tránh dùng ở những bệnh nhân tiền sản giật nặng vì khả năng tụt huyết áp nặng liên quan đến sự khởi đầu nhanh chóng của ức chế giao cảm
Một số nghiên cứu đã bác bỏ quan điểm này, bao gồm:
● Trong một thử nghiệm, 80 bệnh nhân bị tiền sản giật nặng được phân ngẫu nhiên gây mê toàn thân, ngoài màng cứng hoặc CSE để mổ lấy thai . Không có sự khác biệt về huyết áp cao, hoặc tác động trên trẻ sơ sinh với bất kỳ kỹ thuật gây mê nào.
● Trong một thử nghiệm khác, 100 bệnh nhân tiền sản giật nặng được phân ngẫu nhiên gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống để mổ lấy thai . Hạ huyết áp phổ biến hơn trong nhóm gây tê tủy sống (51 so với 23 phần trăm). Tuy nhiên, thời gian hạ huyết áp đáng kể (huyết áp tâm thu ≤100) ngắn (≤1 phút) ở cả hai nhóm và dễ dàng được điều trị bằng liều nhỏ ephedrine.
●Một báo cáo hồi cứu trên 140 bệnh nhân tiền sản giật nặng trải qua mổ lấy thai, không thấy sự khác biệt về huyết áp thấp nhất giữa gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng, cũng không có sự khác biệt về kết quả của mẹ hoặc thai.
Bệnh nhân tiền sản giật có nguy cơ hạ huyết áp sau gây tê tủy sống thấp hơn bệnh nhân không có tiền sản giật.
Kỹ thuật gây tê và liều lượng thuốc cho bệnh nhân tiền sản giật cũng tương tự như ở bệnh nhân không tiền sản giật, nhưng cần lưu ý sau:
Tải dịch
Việc cho dịch truyền tĩnh mạch đồng thời khi gây tê trục thần kinh nên tránh hoặc giảm thiểu (ví dụ, <500 mL dung dịch tinh thể ) cho bệnh nhân tiền sản giật nặng. Dịch truyền cho trong phẫu thuật cũng nên thận trọng.
Sử dụng thuốc vận mạch trong mổ lấy thai
Thuốc vận mạch (ví dụ, phenylephrine và / hoặc ephedrine) dùng thường quy trong gây tê tủy sống để ngăn ngừa hạ huyết áp. Những loại thuốc này chỉ dùng liều thấp lúc đầu, gia tăng theo từng liều và chuẩn độ theo tác dụng ở bệnh nhân tiền sản giật, nhằm đạt huyết áp gần mức huyết áp cơ sở.
Một chiến lược hợp lý để ngăn ngừa hạ huyết áp sau gây tê trục thần kinh ở bệnh nhân bị tiền sản giật bao gồm dự phòng, chuẩn độ truyền liều thấp phenylephrine (ví dụ, bắt đầu từ <50 mcg / phút) hoặc bolus từng liều nhỏ phenylephrine(ví dụ, 25 đến 50 mcg IV) nhằm đưa huyết áp gần huyết áp cơ sở, hoặc huyết áp tâm thu <160 mmHg. Đối với những bệnh nhân bị nhịp tim chậm, ephedrine (IV bolus 5-10 mg, hoặc 1-5 mg / phút truyền IV) nên được dùng như để thay thế hợp lý.
Thuốc co hồi tử cung
Thuốc co hồi tử cung được dùng thường quy cho sanh mổ hoặc sanh thường. Oxytocin là thuốc được lựa chọn đầu tiên, tiếp theo là các thuốc co hồi tử cung khác nếu chảy máu vẫn còn tiếp tục.
Methylergonovine có thể gây tăng huyết áp nặng và không nên dùng cho bệnh nhân tiền sản giật. Đối với băng huyết sau sinh không đáp ứng với oxytocin, nên dùng prostaglandin (tức là misoprostol hoặc carboprost). Carboprost nên tránh ở bệnh nhân hen suyễn.
Gây mê toàn thân
Gây mê toàn thân có thể được chỉ định cho mổ lấy thai khẩn cấp với đánh giá đường thở không khó, hoặc cho bệnh nhân bị rối loạn đông máu mà gây tê trục thần kinh chống chỉ định.
Quản lý đường thở
Trong hầu hết các trường hợp, bao gồm cả những sản phụ bị tiền sản giật, đặt nội khí quản được thực hiện sau khi gây mê chuỗi nhanh. Khó khăn với quản lý đường thở không phải luôn luôn được dự đoán, do đó trang bị dụng cụ đường thở khó và nhân sự luôn sẵn sàng để đối phó với một đường thở khó khăn hoặc thất bại đặt nội khí quản xảy ra
Khởi mê
Khởi mê phải luôn luôn bao gồm các bước để giảm thiểu hoặc loại trừ đáp ứng tăng huyết áp khi soi thanh quản và đặt nội khí quản. Phản ứng huyết động này có thể tăng quá mức ở bệnh nhân bị tiền sản giật, và có thể dẫn đến xuất huyết nội sọ và / hoặc phù phổi . Nếu thời gian cho phép, đặt huyết áp động mạch xâm lấn để theo dõi huyết áp liên tục trước khi gây mê toàn thân, để dễ dàng đáp ứng nhanh với những thay đổi của huyết áp.
Ngoài các thuốc khởi mê thông thường, một số thuốc có thể được sử dụng trong khởi mê để làm giảm đáp ứng huyết động khi đặt nội khí quản, với đích huyết áp tâm thu <160 mmHg và tâm trương <110 mmHg . Nhìn chung, các thuốc khởi mê nhanh và thời gian tác dụng ngắn được ưu tiên. Thuốc được lựa chọn dựa trên các yếu tố bệnh nhân, và quen thuộc đối với bác sĩ.
Một số thuốc thông thường được đề nghị như sau:
● Tiền mê, labetalol 10 mg bolus tĩnh mạch, chuẩn độ để đạt được huyết áp tâm thu <160 mmHg, nếu thời gian cho phép.
● Lidocaine 1,5 mg / kg IV
● Propofol 2 mg / kg IV
● Succinylcholine 1 mg / kg IV
● Truyền nitroglycerin, hoặc Nicardipine (100 mcg / mL, 1 đến 2 mL bolus), khi cần thiết trong quá trình khởi mê, với huyết áp tâm thu <160 mmHg.
Các loại thuốc thường được sử dụng làm giảm đáp ứng tăng huyết áp để đặt nội khí quản bao gồm:
● Lidocaine 1 đến 1,5 mg / kg IV trong khởi mê
● Labetalol 20 mg IV, chuẩn độ 10 mg IV bolus lên đến 1 mg / kg trước khi khởi mê
● Esmolol 2 mg / kg IV trong khi khởi mê, hoặc 1 mg / kg IV với lidocain
● Nitroglycerin 1,5 đến 2,5 mcg / kg IV
Nicardipin 15 đến 30 mcg / kg IV, hoặc 100 đến 200 mcg bolus trong khi khởi mê
● Remifentanil 1 mcg / kg IV trong khi khởi mê, đi qua nhau thai và có thể gây suy hô hấp sơ sinh thoáng qua
● fentanyl 1 đến 3 mcg / kg IV
Nhóm hồi sức sơ sinh cần được thông báo về tất cả các loại thuốc được dùng trong khi gây mê toàn thân.
Magnesium trong mổ
Magnesium sulfate được cho thường quy trong và sau sinh đối với bệnh nhân tiền sản giật để phòng ngừa co giật, và nên tiếp tục cho trong mổ lấy thai.
Magnesium gây dãn cơ, làm tăng tác dụng của các thuốc dãn cơ không khử cực, và có thể kéo dài thời gian tác dụng của rocuronium , cisatracurium, và vecuronium. Do đó, thuốc dãn cơ không khử cực hiếm khi cần thiết, và nên tránh cho những bệnh nhân đang dùng magnesium. Vì nó không làm tăng tác dụng của succinylcholine, nên sử dụng liều khởi đầu nhanh thông thường (ví dụ, succinylcholine 1 đến 1,5 mg / kg IV). Không cần thêm dãn cơ không khử cực nữa cho mổ lấy thai thường qui.
Đối với việc mổ lấy thai cần dãn cơ, succinylcholine 10 đến 20 mg IV (cho tác dụng ngắn), hoặc gây mê sâu hơn có thể là đủ. Nếu cần thiết, liều nhỏ dãn cơ không khử cực (rocuronium 10 mg IV hoặc cisatracurium 2 mg IV) là đủ.
Kiểm soát đau sau mổ
Chiến lược giảm đau đa phương thức để kiểm soát cơn đau thường được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân sau mổ lấy thai, kể cả những bệnh nhân bị tiền sản giật, nhằm thúc đẩy sự phục hồi nhanh chóng và giảm thiểu sự cần thiết của opioid hậu phẫu. Giảm đau đa phương thức để kiểm soát đau bao gồm : morphine tủy sống cho những bệnh nhân có gây tê trục thần kinh, phong bế thần kinh vùng bụng , acetaminophen, thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDS), và opioid toàn thân.
NSAID đặc biệt hiệu quả trong việc giảm đau co rút tử cung. Tuy nhiên, thuốc can thiệp vào chức năng tiểu cầu, và với liều lượng thích hợp đủ giảm đau có thể làm tăng huyết áp ở một mức độ thay đổi trên bệnh nhân huyết áp bình thường và tăng huyết áp . Các báo cáo từ hội nghị sản và phụ khoa Hoa Kỳ về cao huyết áp trong thai kỳ đề xuất một thuốc giảm đau khác thay thế NSAID cho bệnh nhân nếu vẫn còn tăng huyết áp một ngày sau sinh
Khuyến cáo cho NSAIDs (ketorolac 30 mg IV mỗi sáu giờ, hoặc ibuprofen 600-800 mg uống mỗi sáu giờ khi cần thiết) trong vòng 48 giờ sau khi sinh mổ, và tránh NSAIDs cho các bệnh nhân bị giảm tiểu cầu hoặc các yếu tố nguy cơ khác gây chảy máu.
Chăm sóc sau mổ
Nguy cơ biến chứng tiền sản giật tiếp tục trong giai đoạn hậu sản. Những bệnh nhân này vẫn có thể tăng huyết áp và có nguy cơ bị co giật, phù phổi, đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch và tắc nghẽn đường thở do phù nề đường thở. Tiểu ít là đặc điểm chung của tiền sản giật trong giai đoạn chu sản và thời kỳ sớm sau sinh.Một một số sản phụ sẽ có thời gian ngắn tiểu ít sau sinh(đến 6h). Tuy nhiên, thường sẽ hết tự phát và giai đoạn lợi niệu xảy ra 24h – 48h sau sinh. Duy trì hạn chế dịch sau sinh là cần thiết. Lượng nước tiểu nên được theo dõi mỗi trong 4 giờ một lần. Nếu lượng nước tiểu hơn 80 ml trong 4 giờ, điều này có thể chấp nhận được. Nếu theo dõi nước tiểu hai lần 4 giờ liên tiếp ít hơn 80 mL, nên cân nhắc tải dịch. Tuy nhiên, nếu sản phụ đã cân bằng tích cực dịch hơn 750 mL, có thể cho furosemide 20 mg tiêm tĩnh mạch. Nếu sản phụ cân bằng dịch tinh thể ít hơn 750 mL,có thể cho thêm đến 250 mL dịch. Điều này sẽ giải quyết hầu hết các trường hợp thiểu niệu. Nếu vẫn không có sự cải thiện lượng nước tiểu, cần tham khảo ý kiến chuyên gia về thận, đặc biệt nếu có creatinine huyết thanh tăng. Magnesium sultfate nên cho tiếp tục 24h sau mổ.
Kết luận
Phân tích lợi ích và nguy cơ ủng hộ mạnh mẽ gây tê tủy sống là lựa chọn hợp lý hơn gây mê toàn diện trong tiền sản giật nặng khi mổ lấy thai được chỉ định trong tình huống không có chống chỉ định gây tê. Các biến chứng liên quan đến gây tê tủy sống ít nặng và dễ dàng xử trí hơn so với bản chất nghiêm trọng trong gây mê , thậm chí có thể dẫn đến tử vong, tỷ lệ tử vong được báo cáo cao tới 4,3%. Sau phẫu thuật các biến chứng như buồn nôn, nôn và tăng huyết áp thấy tỉ lệ cao hơn ở những bệnh nhân dùng gây mê.
Gây tê tủy sống là lựa chọn tốt cho mổ lấy thai khi so sánh với gây mê hay gây tê ngoài màng cứng, ngay cả đối với bệnh nhân tiền sản giật nặng không có những đặc điểm sản giật sắp xảy ra. Tuy nhiên, lựa chọn cẩn thận bệnh nhân là quan trọng. Gây tê tủy sống an toàn cho cả mẹ và con; nó cũng cho kết quả trẻ sơ sinh tốt hơn và có ít biến chứng hơn. Mẹ có thể bắt đầu cho con bú sớm. Thời gian nằm viện ngắn hơn là một lợi thế bổ sung cho mẹ và trẻ sơ sinh.
Việc đánh giá tiền mê trên những bệnh nhân này nên tập trung vào mức độ nặng của bệnh, đánh giá đường thở, tình trạng huyết động, và các thông số đông máu, tất cả đều có thể thay đổi theo thời gian.
Mức độ nặng của tiền sản giật
Tiền sản giật có thể được phân loại là nặng (còn gọi là tiền sản giật với các đặc điểm nặng) hoặc tiền sản giật không có các đặc điểm nặng
1.Tiền sản giật với đặc điểm nặng
Chẩn đoán được thực hiện sau tuần 20 mang thai ở những phụ nữ có huyết áp bình thường trước đây mà nay biểu hiện:
- Huyết áp tâm thu ≥160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg và protein niệu (có hoặc không có dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn cơ quan đích).
- Huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg (có hoặc không có protein niệu) và một hoặc nhiều triệu chứng rối loạn cơ quan đích.
● Đau đầu dai dẳng và / hoặc nặng lên
Bất thường về thị giác (ám điểm, sợ ánh sáng, nhìn mờ hoặc mù tạm thời [hiếm])
● Đau bụng trên hoặc vùng thượng vị
● Thay đổi tình trạng tinh thần
● Khó thở, đau ngực sau xương ức
Nồng độ transaminase huyết thanh ≥ gấp 2 lần trên giới hạn bình thường.
Tiểu cầu <100,000
Suy thận tiến triển (creatinin huyết thanh> 1,1 mg / dL [97,3 micromol / L], một số hướng dẫn cũng bao gồm tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh mà không có bệnh thận khác
Phù phổi
2. Đánh giá đường thở
Việc quản lý đường thở có thể đặc biệt khó khăn ở những bệnh nhân tiền sản giật vì dễ bị phù nề và chảy máu với dụng cụ đường thở. Phù đường thở có thể xấu hơn trong quá trình chuyển dạ và có thể hiện diện ngay cả khi đánh giá đường thở là không khó
3.Tình trạng huyết động
Tăng huyết áp thường là biểu hiện lâm sàng sớm nhất trong tiền sản giật, và có thể được điều trị với thuốc uống hoặc thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch trong giai đoạn chu sản (ví dụ nifedipin, labetalol, hydralazine), mà có thể ảnh hưởng đến sự lựa chọn thuốc co mạch dùng trong giảm đau và gây tê.
Với tiền sản giật nặng, bệnh nhân biểu hiện rối loạn chức năng tim, tổn thương cơ tim và phù phổi, nên thận trọng chọn liều và thuốc gây mê thích hợp.Có thể dùng phương pháp theo dõi bằng xâm lấn và chỉ định đặt catheter động mạch quay trong những trường hợp sau:
•Kiểm soát huyết áp ở mẹ kém
•Làm khí máu động mạch trong bối cảnh phù phổi
•Sử dụng thuốc dãn mạch có tác dụng nhanh (e.g., sodium nitroprusside, nitroglycerin, nicardipine)
•Tính toán sự biến thiên của huyết áp để ước tính thể tích lòng mạch
•Theo dõi huyết áp liên tục trong khởi mê và tỉnh mê
Mặc dù có sự hiện diện của phù ngoại vi, bệnh nhân tiền sản giật có sự giảm thể tích lòng mạch với sức kháng lực mạch máu ngoại vi cao. Thuốc lợi tiểu nên tránh.
Quá tải dịch là yếu tố góp phần gây tử vong cho bn tiền sản giật. Mặc dù có hiện tượng sụt giảm thể tích lòng mạch, nhưng tính thấm màng mao mạch tăng có thể dẫn đến dịch đi vào các mô. Điều này càng trầm trọng hơn nếu có sự tải dịch quá mức. Do đó sản phụ bị tiền sản giật không nên tải dịch nhiều
4. Đông máu
Bệnh nhân tiền sản giật nặng và / hoặc hội chứng HELLP (tán huyết, men gan cao, số lượng tiểu cầu thấp) có thể phát triển giảm tiểu cầu, làm tăng nguy cơ máu tụ ngoài màng cứng , tủy sống với kỹ thuật gây tê trục thần kinh. Số lượng tiểu cầu cần thiết để thực hiện an toàn gây tê thần kinh không rõ, và trong thực hành có sự lựa chọn khác nhau. Tuy nhiên, nếu không có bất thường đông máu khác, gây tê trục thần kinh có thể thực hiện cho bệnh nhân có số lượng tiểu cầu > 80.000/mm3, và theo dõi sát các dấu hiệu của máu tụ ngoài màng cứng và tủy sống. Có một sự đồng thuận chung giữa các bác sĩ gây mê khi số lượng tiểu cầu < 50.000 / mm3 thì không sử dụng gây tê trục thần kinh. Đối với sản phụ có số lượng tiểu cầu giữa 50.000 và 80.000 / mm3, những nguy cơ và lợi ích của gây tê trục thần kinh phải được cân nhắc dựa vào những rủi ro của gây mê toàn thân cho từng bệnh nhân nếu cấp cứu mổ lấy thai là bắt buộc, kể cả các đặc điểm giải phẫu của đường hô hấp của bệnh nhân không khó.
Rối loạn đông máu khác có thể phát triển, bao gồm đông máu nội mạch rải rác, bất thường chức năng gan, và do đó có thể không sử dụng được kỹ thuật gây tê trục thần kinh.
Không khuyến cáo truyền tiểu cầu cho bệnh nhân để gây tê trục thần kinh. Tuy nhiên, nếu bác sĩ sản khoa chỉ định truyền tiểu cầu trước mổ lấy thai, đây có thể là cơ hội để chọn gây tê tủy sống.
5. Chọn phương pháp vô cảm
Gây mê toàn thân so với gây tê trục thần kinh
Gây tê trục thần kinh được ưu tiên cho bệnh nhân tiền sản giật trải qua mổ lấy thai bất cứ khi nào có thể. Lợi ích quan trọng nhất đối với gây tê trục thần kinh là tránh được tăng huyết áp nặng, có thể nguy hiểm cho mẹ trong quá trình khởi mê hoặc tỉnh mê.
Các cân nhắc khác bao gồm:
● Gây tê trục thần kinh tránh được đặt nội khí quản, có thể gặp khó khăn do phù nề đường hô hấp trên những sản phụ này
● Gây tê trục thần kinh tránh được sử dụng thuốc dãn cơ, mà có thể tác dụng hiệp đồng bởi magnesium
● Gây tê trục thần kinh có thể gây hạ huyết áp cao hơn gây mê toàn thân, nhưng thường là thoáng qua và dễ điều trị, không có sự khác biệt về tác động trên trẻ sơ sinh
Lựa chọn kỹ thuật tê trục thần kinh
Sự lựa chọn kỹ thuật gây tê trục thần kinh (tê tủy sống, ngoài màng cứng, hoặc kết hợp tê tủy sống và ngoài màng cứng [CSE]) nên dựa trên yếu tố bệnh nhân và bối cảnh lâm sàng. Gây tê tủy sống và CSE thường được sử dụng khi khi hiện tại chuyển dạ bệnh nhân chưa được đặt tê ngoài màng cứng.
Theo quan điểm trước đây, gây tê tủy sống tránh dùng ở những bệnh nhân tiền sản giật nặng vì khả năng tụt huyết áp nặng liên quan đến sự khởi đầu nhanh chóng của ức chế giao cảm
Một số nghiên cứu đã bác bỏ quan điểm này, bao gồm:
● Trong một thử nghiệm, 80 bệnh nhân bị tiền sản giật nặng được phân ngẫu nhiên gây mê toàn thân, ngoài màng cứng hoặc CSE để mổ lấy thai . Không có sự khác biệt về huyết áp cao, hoặc tác động trên trẻ sơ sinh với bất kỳ kỹ thuật gây mê nào.
● Trong một thử nghiệm khác, 100 bệnh nhân tiền sản giật nặng được phân ngẫu nhiên gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống để mổ lấy thai . Hạ huyết áp phổ biến hơn trong nhóm gây tê tủy sống (51 so với 23 phần trăm). Tuy nhiên, thời gian hạ huyết áp đáng kể (huyết áp tâm thu ≤100) ngắn (≤1 phút) ở cả hai nhóm và dễ dàng được điều trị bằng liều nhỏ ephedrine.
●Một báo cáo hồi cứu trên 140 bệnh nhân tiền sản giật nặng trải qua mổ lấy thai, không thấy sự khác biệt về huyết áp thấp nhất giữa gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng, cũng không có sự khác biệt về kết quả của mẹ hoặc thai.
Bệnh nhân tiền sản giật có nguy cơ hạ huyết áp sau gây tê tủy sống thấp hơn bệnh nhân không có tiền sản giật.
Kỹ thuật gây tê và liều lượng thuốc cho bệnh nhân tiền sản giật cũng tương tự như ở bệnh nhân không tiền sản giật, nhưng cần lưu ý sau:
Tải dịch
Việc cho dịch truyền tĩnh mạch đồng thời khi gây tê trục thần kinh nên tránh hoặc giảm thiểu (ví dụ, <500 mL dung dịch tinh thể ) cho bệnh nhân tiền sản giật nặng. Dịch truyền cho trong phẫu thuật cũng nên thận trọng.
Sử dụng thuốc vận mạch trong mổ lấy thai
Thuốc vận mạch (ví dụ, phenylephrine và / hoặc ephedrine) dùng thường quy trong gây tê tủy sống để ngăn ngừa hạ huyết áp. Những loại thuốc này chỉ dùng liều thấp lúc đầu, gia tăng theo từng liều và chuẩn độ theo tác dụng ở bệnh nhân tiền sản giật, nhằm đạt huyết áp gần mức huyết áp cơ sở.
Một chiến lược hợp lý để ngăn ngừa hạ huyết áp sau gây tê trục thần kinh ở bệnh nhân bị tiền sản giật bao gồm dự phòng, chuẩn độ truyền liều thấp phenylephrine (ví dụ, bắt đầu từ <50 mcg / phút) hoặc bolus từng liều nhỏ phenylephrine(ví dụ, 25 đến 50 mcg IV) nhằm đưa huyết áp gần huyết áp cơ sở, hoặc huyết áp tâm thu <160 mmHg. Đối với những bệnh nhân bị nhịp tim chậm, ephedrine (IV bolus 5-10 mg, hoặc 1-5 mg / phút truyền IV) nên được dùng như để thay thế hợp lý.
Thuốc co hồi tử cung
Thuốc co hồi tử cung được dùng thường quy cho sanh mổ hoặc sanh thường. Oxytocin là thuốc được lựa chọn đầu tiên, tiếp theo là các thuốc co hồi tử cung khác nếu chảy máu vẫn còn tiếp tục.
Methylergonovine có thể gây tăng huyết áp nặng và không nên dùng cho bệnh nhân tiền sản giật. Đối với băng huyết sau sinh không đáp ứng với oxytocin, nên dùng prostaglandin (tức là misoprostol hoặc carboprost). Carboprost nên tránh ở bệnh nhân hen suyễn.
Gây mê toàn thân
Gây mê toàn thân có thể được chỉ định cho mổ lấy thai khẩn cấp với đánh giá đường thở không khó, hoặc cho bệnh nhân bị rối loạn đông máu mà gây tê trục thần kinh chống chỉ định.
Quản lý đường thở
Trong hầu hết các trường hợp, bao gồm cả những sản phụ bị tiền sản giật, đặt nội khí quản được thực hiện sau khi gây mê chuỗi nhanh. Khó khăn với quản lý đường thở không phải luôn luôn được dự đoán, do đó trang bị dụng cụ đường thở khó và nhân sự luôn sẵn sàng để đối phó với một đường thở khó khăn hoặc thất bại đặt nội khí quản xảy ra
Khởi mê
Khởi mê phải luôn luôn bao gồm các bước để giảm thiểu hoặc loại trừ đáp ứng tăng huyết áp khi soi thanh quản và đặt nội khí quản. Phản ứng huyết động này có thể tăng quá mức ở bệnh nhân bị tiền sản giật, và có thể dẫn đến xuất huyết nội sọ và / hoặc phù phổi . Nếu thời gian cho phép, đặt huyết áp động mạch xâm lấn để theo dõi huyết áp liên tục trước khi gây mê toàn thân, để dễ dàng đáp ứng nhanh với những thay đổi của huyết áp.
Ngoài các thuốc khởi mê thông thường, một số thuốc có thể được sử dụng trong khởi mê để làm giảm đáp ứng huyết động khi đặt nội khí quản, với đích huyết áp tâm thu <160 mmHg và tâm trương <110 mmHg . Nhìn chung, các thuốc khởi mê nhanh và thời gian tác dụng ngắn được ưu tiên. Thuốc được lựa chọn dựa trên các yếu tố bệnh nhân, và quen thuộc đối với bác sĩ.
Một số thuốc thông thường được đề nghị như sau:
● Tiền mê, labetalol 10 mg bolus tĩnh mạch, chuẩn độ để đạt được huyết áp tâm thu <160 mmHg, nếu thời gian cho phép.
● Lidocaine 1,5 mg / kg IV
● Propofol 2 mg / kg IV
● Succinylcholine 1 mg / kg IV
● Truyền nitroglycerin, hoặc Nicardipine (100 mcg / mL, 1 đến 2 mL bolus), khi cần thiết trong quá trình khởi mê, với huyết áp tâm thu <160 mmHg.
Các loại thuốc thường được sử dụng làm giảm đáp ứng tăng huyết áp để đặt nội khí quản bao gồm:
● Lidocaine 1 đến 1,5 mg / kg IV trong khởi mê
● Labetalol 20 mg IV, chuẩn độ 10 mg IV bolus lên đến 1 mg / kg trước khi khởi mê
● Esmolol 2 mg / kg IV trong khi khởi mê, hoặc 1 mg / kg IV với lidocain
● Nitroglycerin 1,5 đến 2,5 mcg / kg IV
Nicardipin 15 đến 30 mcg / kg IV, hoặc 100 đến 200 mcg bolus trong khi khởi mê
● Remifentanil 1 mcg / kg IV trong khi khởi mê, đi qua nhau thai và có thể gây suy hô hấp sơ sinh thoáng qua
● fentanyl 1 đến 3 mcg / kg IV
Nhóm hồi sức sơ sinh cần được thông báo về tất cả các loại thuốc được dùng trong khi gây mê toàn thân.
Magnesium trong mổ
Magnesium sulfate được cho thường quy trong và sau sinh đối với bệnh nhân tiền sản giật để phòng ngừa co giật, và nên tiếp tục cho trong mổ lấy thai.
Magnesium gây dãn cơ, làm tăng tác dụng của các thuốc dãn cơ không khử cực, và có thể kéo dài thời gian tác dụng của rocuronium , cisatracurium, và vecuronium. Do đó, thuốc dãn cơ không khử cực hiếm khi cần thiết, và nên tránh cho những bệnh nhân đang dùng magnesium. Vì nó không làm tăng tác dụng của succinylcholine, nên sử dụng liều khởi đầu nhanh thông thường (ví dụ, succinylcholine 1 đến 1,5 mg / kg IV). Không cần thêm dãn cơ không khử cực nữa cho mổ lấy thai thường qui.
Đối với việc mổ lấy thai cần dãn cơ, succinylcholine 10 đến 20 mg IV (cho tác dụng ngắn), hoặc gây mê sâu hơn có thể là đủ. Nếu cần thiết, liều nhỏ dãn cơ không khử cực (rocuronium 10 mg IV hoặc cisatracurium 2 mg IV) là đủ.
Kiểm soát đau sau mổ
Chiến lược giảm đau đa phương thức để kiểm soát cơn đau thường được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân sau mổ lấy thai, kể cả những bệnh nhân bị tiền sản giật, nhằm thúc đẩy sự phục hồi nhanh chóng và giảm thiểu sự cần thiết của opioid hậu phẫu. Giảm đau đa phương thức để kiểm soát đau bao gồm : morphine tủy sống cho những bệnh nhân có gây tê trục thần kinh, phong bế thần kinh vùng bụng , acetaminophen, thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDS), và opioid toàn thân.
NSAID đặc biệt hiệu quả trong việc giảm đau co rút tử cung. Tuy nhiên, thuốc can thiệp vào chức năng tiểu cầu, và với liều lượng thích hợp đủ giảm đau có thể làm tăng huyết áp ở một mức độ thay đổi trên bệnh nhân huyết áp bình thường và tăng huyết áp . Các báo cáo từ hội nghị sản và phụ khoa Hoa Kỳ về cao huyết áp trong thai kỳ đề xuất một thuốc giảm đau khác thay thế NSAID cho bệnh nhân nếu vẫn còn tăng huyết áp một ngày sau sinh
Khuyến cáo cho NSAIDs (ketorolac 30 mg IV mỗi sáu giờ, hoặc ibuprofen 600-800 mg uống mỗi sáu giờ khi cần thiết) trong vòng 48 giờ sau khi sinh mổ, và tránh NSAIDs cho các bệnh nhân bị giảm tiểu cầu hoặc các yếu tố nguy cơ khác gây chảy máu.
Chăm sóc sau mổ
Nguy cơ biến chứng tiền sản giật tiếp tục trong giai đoạn hậu sản. Những bệnh nhân này vẫn có thể tăng huyết áp và có nguy cơ bị co giật, phù phổi, đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch và tắc nghẽn đường thở do phù nề đường thở. Tiểu ít là đặc điểm chung của tiền sản giật trong giai đoạn chu sản và thời kỳ sớm sau sinh.Một một số sản phụ sẽ có thời gian ngắn tiểu ít sau sinh(đến 6h). Tuy nhiên, thường sẽ hết tự phát và giai đoạn lợi niệu xảy ra 24h – 48h sau sinh. Duy trì hạn chế dịch sau sinh là cần thiết. Lượng nước tiểu nên được theo dõi mỗi trong 4 giờ một lần. Nếu lượng nước tiểu hơn 80 ml trong 4 giờ, điều này có thể chấp nhận được. Nếu theo dõi nước tiểu hai lần 4 giờ liên tiếp ít hơn 80 mL, nên cân nhắc tải dịch. Tuy nhiên, nếu sản phụ đã cân bằng tích cực dịch hơn 750 mL, có thể cho furosemide 20 mg tiêm tĩnh mạch. Nếu sản phụ cân bằng dịch tinh thể ít hơn 750 mL,có thể cho thêm đến 250 mL dịch. Điều này sẽ giải quyết hầu hết các trường hợp thiểu niệu. Nếu vẫn không có sự cải thiện lượng nước tiểu, cần tham khảo ý kiến chuyên gia về thận, đặc biệt nếu có creatinine huyết thanh tăng. Magnesium sultfate nên cho tiếp tục 24h sau mổ.
Kết luận
Phân tích lợi ích và nguy cơ ủng hộ mạnh mẽ gây tê tủy sống là lựa chọn hợp lý hơn gây mê toàn diện trong tiền sản giật nặng khi mổ lấy thai được chỉ định trong tình huống không có chống chỉ định gây tê. Các biến chứng liên quan đến gây tê tủy sống ít nặng và dễ dàng xử trí hơn so với bản chất nghiêm trọng trong gây mê , thậm chí có thể dẫn đến tử vong, tỷ lệ tử vong được báo cáo cao tới 4,3%. Sau phẫu thuật các biến chứng như buồn nôn, nôn và tăng huyết áp thấy tỉ lệ cao hơn ở những bệnh nhân dùng gây mê.
Gây tê tủy sống là lựa chọn tốt cho mổ lấy thai khi so sánh với gây mê hay gây tê ngoài màng cứng, ngay cả đối với bệnh nhân tiền sản giật nặng không có những đặc điểm sản giật sắp xảy ra. Tuy nhiên, lựa chọn cẩn thận bệnh nhân là quan trọng. Gây tê tủy sống an toàn cho cả mẹ và con; nó cũng cho kết quả trẻ sơ sinh tốt hơn và có ít biến chứng hơn. Mẹ có thể bắt đầu cho con bú sớm. Thời gian nằm viện ngắn hơn là một lợi thế bổ sung cho mẹ và trẻ sơ sinh.
Nguyễn Vỹ BsGMHS
Tài Liệu Tham Khảo
1. Phyllis August, MD, MPH, Baha M Sibai, MD(2018), Anesthesia for the patient with preeclampsia -Uptodate
2. John A. Anderson, Pierre-Antoine Laloë,and Derek J. Tuffnell(2016), Hypertension in pregnant,Oxford Textbook of Obstetric Anaesthesia
3. Jaya Ramanathan • Ravpreet Singh Gill • Baha Sibai. Hypertensive Disordersof Pregnancy - Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics.—5th ed
4. Migdalia H. Saloum and Dimitrios Kassapidis. Hypertension of Pregnancy - Obstetric Anesthesia by Alan Santos
5. Brian T. Bateman, MD, MSc • Linda S. Polley, MD. Hypertensive Disorders - CHESTNUT’S OBSTETRIC ANESTHESIA: PRINCIPLES AND PRACTICE, FIFTH EDITION
1. Phyllis August, MD, MPH, Baha M Sibai, MD(2018), Anesthesia for the patient with preeclampsia -Uptodate
2. John A. Anderson, Pierre-Antoine Laloë,and Derek J. Tuffnell(2016), Hypertension in pregnant,Oxford Textbook of Obstetric Anaesthesia
3. Jaya Ramanathan • Ravpreet Singh Gill • Baha Sibai. Hypertensive Disordersof Pregnancy - Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics.—5th ed
4. Migdalia H. Saloum and Dimitrios Kassapidis. Hypertension of Pregnancy - Obstetric Anesthesia by Alan Santos
5. Brian T. Bateman, MD, MSc • Linda S. Polley, MD. Hypertensive Disorders - CHESTNUT’S OBSTETRIC ANESTHESIA: PRINCIPLES AND PRACTICE, FIFTH EDITION
No comments