VÔ CẢM MỔ LẤY THAI CHO SẢN PHỤ BỊ SẢN GIẬT CÓ TRI GIÁC LƠ MƠ Ở VÙNG SÂU VÙNG XA VỚI NGUỒN LỰC HẠN CHẾ: KINH NGHIỆM TỪ ẤN ĐỘ

 

Sản giật là một trong những cấp cứu sản khoa phổ biến nhất mà các bác sĩ gây mê gặp phải, và cũng liên quan đến cuộc hành trình an toàn cho hai sự sống. Sản giật đặc trưng bởi rối loạn co giật với tiền sản giật trước hoặc sau chuyển dạ. Kết quả không thể dự đoán với tỷ lệ tử vong cao. Biện pháp điều trị sản giật triệt để và hữu hiệu nhất là chấm dứt thai kỳ. Lựa chọn gây mê cho mổ lấy thai giữa tê trục thần kinh (tủy sống hoặc ngoài màng cứng) và gây mê toàn diện vẫn còn gây tranh cãi. Gây mê toàn diện thường được ưu tiên ở bệnh nhân sản giật có co giật, vì bệnh nhân mất ý thức và tăng áp lực nội sọ, rối loạn đông máu và phù phổi. Gây tê tủy sống được chứng minh tốt trong sản giật có tri giác ổn định, nhưng vai trò của nó ở bệnh nhân không ổn định chưa được ghi nhận.


Ở các nước như Ấn Độ, nạn mù chữ, thiếu khả năng tiếp cận phòng khám thai, thiếu các đơn vị phụ thuộc cao và chậm trễ nhập viện làm tăng thêm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Làm việc trong môi trường bất lợi này thực sự là thách thức lớn đối với bác sĩ gây mê cũng như bác sĩ sản khoa 

Hai CASE REPORT mổ lấy thai cấp cứu được gây tê tủy sống trên sản phụ bị sản giật có tri giác lơ mơ được trình bày sau đây. Những sản phụ này được vận chuyển từ các đảo xa đến bệnh viện chúng tôi, mặc dù các bác sĩ gây mê có trình độ có sẵn, nhưng các hạn chế về cơ sở hạ tầng, như không có đầy đủ xét nghiệm và một đơn vị chăm sóc tích cực tốt là trở ngại lớn cho chúng tôi

CASE REPORT 1
Sản phụ 23 tuổi, mang thai lần 2, thai 32 tuần, nặng 90 kg được chuyển đến từ một đảo xa sau khi lên cơn co giật co cứng toàn thể. Sản phụ dùng labetalol 100 mg để điều trị tăng huyết áp thai kỳ và magnesium sulfate 4 gm tiêm bắp trước khi chuyển đến bệnh viện. Khám lâm sàng:
- Sản phụ mất ý thức, điểm Glasgow 9/15 
- Mạch 110/phút, HA 180/110 mmHg, nhịp thở 16/phút. Bảo hòa oxy (SpO2) 95%, thở oxy qua mặt nạ lưu lượng 4 lít/phút).
- Tim, phổi bình thường
- Đặt sond tiểu cho thấy tiểu máu
- Nhịp tim thai là 160 / phút và không đều
Quyết định mổ lấy thai cấp cứu. Tại phòng mổ sản phụ lại lên cơn co giật. Xử trí magnesium sulfate 4 gm tiêm bắp lặp lại, bolus hai liều thiopentone 50 mg. Sản phụ hết co giật. Cho thở oxy và đặt canun miệng hầu. Tê tủy sống mổ lấy thai bằng bupivacaine heavy 0.5%, 1,8 ml. Sản phụ nằm tư thế nghiêng với hai người giữ hỗ trợ để gây tê.
Mổ bắt một bé trai với số điểm APGAR 7 và 9 lúc 1 và 5 phút. Trong mổ dấu hiệu sinh tồn ổn định. Ở giai đoạn hậu phẫu, xét nghiệm đông máu và số lượng tiểu cầu bình thường. Sản phụ tỉnh lại chiều cùng ngày.

CASE REPORT 2
Sản phụ 33 tuổi, con lần 3, thai 32 tuần, cân nặng 95 kg. Theo dõi tiền sản và điều trị cao huyết áp thất thường. Sản phụ lên cơn co giật và được chuyển đến trung tâm sức khỏe ban đầu. Tại đây được điều trị diazepam 5 mg, magnesium sulphate 4 gm IM và chuyển đến bệnh viện ngày hôm sau. Tại bệnh viện, sản phụ được chuyển đến phòng mổ để mổ lấy thai cấp cứu. Sản phụ mất định hướng, sảng, đập phá với điểm Glasgow 10/15.
Khám: nhịp tim 120/phút, HA 170/112 mmHg. Bão hòa oxy (SpO2) 97% .Tim, phổi bình thường. 
Hai liều bolus midazolam 1 mg để an thần. Mổ lấy thai cấp cứu vì tim thai suy.
Gây tê tủy sống mổ lấy thai bằng bupivacaine heavy 0.5% 1.8 ml. Thở oxy qua mask với FiO2 0.4%. Mổ bắt bé gái 2 kg, trương lực mềm nhũn( APGAR 3 và 4 lúc 1 và 5 phút) được hồi sức và chuyển phòng dưỡng nhi chăm sóc và theo dõi. Thời kỳ hậu phẫu ổn, mẹ và con được xuất viện sau hai tuần.

BÀN LUẬN: 

- Sản giật là hội chứng bệnh lý phức tạp, thách thức chuyên môn của những bác sĩ gây mê giàu kinh nghiệm nhất. Vai trò của bác sĩ gây mê trong sản giật là giúp bác sĩ sản khoa kiểm soát và ngăn ngừa co giật, kiểm soát huyết áp, thiết lập đường thở thông suốt, ngăn ngừa các biến chứng lớn, cung cấp giảm đau khi chuyển dạ và vô cảm để mổ lấy thai
- Sự lựa chọn kỹ thuật vô cảm cho bệnh nhân sản giật vẫn còn tranh cãi và thách thức. Gây mê toàn diện hay gây tê trục thần kinh đều gặp khó khăn. Gây mê được coi là không an toàn vì các vấn đề tiềm ẩn với đường thở khó, đáp ứng tăng huyết áp với soi đèn thanh quản và đặt nội khí quản, nguy cơ viêm phổi hít và tương tác thuốc giữa magne sulfate và thuốc giãn cơ không khử cực.
- Gây tê vùng có vẻ là lựa chọn an toàn hơn và có thể tránh được những khó khăn do gây mê, nhưng sợ tụt huyết áp đột ngột. Tuy nhiên, nỗi sợ này không chính đáng vì những sản phụ này có mức catecholamine tuần hoàn cao có thể bảo vệ họ chống lại sự tụt huyết áp. Hạ huyết áp do gây tê có thể tránh được bằng cách sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả của thuốc tê, cho ephedrine cẩn thận từng liều nhỏ và bù dịch thận trọng. Tuy nhiên, không có sự đảm bảo tuyệt đối về an toàn với kỹ thuật này nên sự theo dõi chặt chẽ thông số sinh tồn là quan trọng bắt buộc.
- Gây tê tủy sống bằng kim nhỏ có thể là lựa chọn an toàn hơn để thực hiện mổ lấy thai trên bệnh nhân sản giật tỉnh táo với dấu hiệu sinh tồn ổn định và không rối loạn đông máu. Các nghiên cứu đã chứng minh một số lợi ích của gây tê tủy sống hơn gây mê ở bệnh nhân sản giật ổn định. Gây mê chỉ lựa chọn ưu tiên cho sản phụ bị rối loạn đông máu, phù phổi hoặc sản giật mất ý thức với điểm Glasgow <9. Razzaque và cộng sự cho thấy sự an toàn của gây tê tủy sống hơn gây mê cho mổ lấy thai ở sản phụ bị sản giật.
- Gây tê tủy sống được thực hiện cho phẫu thuật mổ lấy thai cấp cứu trên hai sản phụ bị sản giật với liều thấp bupivacaine heavy dựa trên khám lâm sàng không có biểu hiện rối loạn đông máu. Trong và sau phẫu thuật các sản phụ đều ổn. Tuy nhiên, kỹ thuật vô cảm phải được lựa chọn thận trọng dựa trên tình trạng bệnh nhân và các phương tiện có sẵn để có thể mang lại kết quả tốt nhất.

TÓM LẠI
Gây tê tủy sống là kỹ thuật đơn giản, thực hiện nhanh và bảo đảm chất lượng cho vô cảm phẫu thuật, tránh các biến chứng liên quan đến gây mê. Với sự theo dõi lâm sàng thận trọng trong và sau phẫu thuật, nó có thể được coi là kỹ thuật thay thế an toàn trong điều kiện khó khăn về phương tiện và nguồn lực ngay cả cho sản phụ sản giật không ổn định có tri giác lơ mơ. 

Tài liệu tham khảo
1.Gupta P, Sahni A. Anesthesia for cesarean section in eclamptic parturients with obtunded consciousness at a remote place with limited resources. Anaesth Pain & Intensive Care 2016;20(3):361-364
2.S. Parthasarathy, V. R. Hemanth Kumar, R. Sripriya, M. Ravishankar. Anesthetic management of a patient presenting with eclampsia. Anesthesia: Essays and Researches; 7(3); Sep-Dec 2013
3.A. T. Dennis. Management of pre-eclampsia: issues for anaesthetists. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020
                                                                                                                Nguyễn Vỹ-BSGMHS