PHENYLEPHRINE VÀ EPHEDRINE DÙNG TRONG GÂY MÊ SẢN KHOA: QUAN ĐIỂM HIỆN TẠI

                                                                   

Gây tê trục thần kinh hiện vẫn là lựa chọn thích hợp cho mổ lấy thai trên toàn thế giới. Hạ huyết áp là hậu quả sinh lý của gây tê tủy sống và có thể có tác động gây hại cho mẹ và thai nhi.Thuốc co mạch làm tăng sức cản mạch hệ thống và huyết áp động mạch trung bình từ lâu đã được sử dụng để dự phòng và điều trị hạ huyết áp sau gây tê trục thần kinh.Tuy nhiên, sự hiểu biết hạ huyết áp sau gây tê trục thần kinh trong sản khoa và dùng thuốc co mạch để đối lại nó đã liên tục phát triển trong nhiều năm. Sự hiểu biết về cơ chế hạ huyết áp và bằng chứng hiện tại của các loại thuốc co mạch sẽ hướng dẫn chúng ta trong thực hành lâm sàng hiện nay.

Hạ huyết áp sau gây tê trục thần kinh

Ức chế giao cảm qua mức do gây tê trục thần kinh làm thay đổi sinh lý ở thai phụ dẫn đến hạ huyết áp 55%-90% trường hợp mẹ nhận tê tủy sống để mổ lấy thai. Holmes , Lees và cộng sự chỉ ra sự chèn ép tĩnh mạch chủ do tử cung mang thai gây cản trở máu quay về và gây hạ huyết áp. Marx đưa ra giả thuyết gây tê tủy sống làm ứ máu chi dưới dẫn đến giảm máu tĩnh mạch quay về và làm giảm cung lượng tim. Mặc dù sự giải thích về cơ chế gây hạ huyết áp vẫn dựa trên những nguyên tắc này, nhưng điều trị dự phòng dựa trên hiểu biết này cũng không ngăn ngừa được hạ huyết áp sau tê tủy sống mổ lấy thai
Dựa trên dữ liệu nghiên cứu các phụ nữ mang thai bị tiền sản giật, Sharwood-Smith và cộng sự cho biết có sự giảm áp lực tĩnh mạch trung ương dẫn đến giảm cung lượng tim và huyết áp động mạch. Họ giả thuyết là dung tích tĩnh mạch thay vì áp suất tĩnh mạch có thể là yếu tố quyết định gây hạ huyết áp sau gây tê tủy sống trong sản khoa. Sự thay đổi phụ thuộc nội mô chức năng cơ trơn mạch máu với tăng sự hiện diện prostaglandins dãn mạch, và nitric oxide trong mang thai đã có tác dụng dãn mạch chống lại trương lực mạch máu giao cảm nội sinh. Trương lực mạch máu nội sinh này bị ảnh hưởng bất lợi sau gây tê tủy sống dẫn đến hạ huyết áp quá mức. Nghiên cứu hiện tại cho thấy cung lượng tim vẫn giữ gần như không thay đổi ngay sau block giao cảm đang là thách thức quan niệm kết quả gây tê tủy sống ở sản phụ gây giảm cung lượng tim. Mặc dù có sự hiểu biết khác nhau về hạ huyết áp sau gây tê tủy sống ở sản phụ , thuốc co mạch vẫn là nền tảng trong việc khôi phục lại huyết áp động mạch và giảm thiểu các tác dụng bất lợi tác động trên mẹ và thai nhi.

Những thuốc co mạch dùng trong sản khoa

Phenylephrine

Ở liều sử dụng trong lâm sàng, nó là chủ vận chọn lọc thụ thể α1 và tác dụng chủ vận thụ thể β chỉ thấy khi dùng với liều cao.Thuốc thường được dùng trong gây mê sản khoa để điều trị hạ huyết áp sau gây tê tủy sống do tác dụng co mạch qua chủ vận thụ thể α1.Thuốc có tác dụng làm chậm nhịp tim do phản xạ và giảm cung lượng tim có thể không ảnh hưởng bất lợi đến thai nhi, nhưng trong mổ cấp cứu với thai nhi nhiễm acidosis, bất kỳ sự giảm cung lượng tim nào cũng có thể gây nguy hại cho thai nhi.Tuy nhiên, sự hiểu biết rõ hơn về tác dụng của phenylephrine trong tình huống cấp cứu phải chờ nghiên cứu sâu hơn nữa.

Liều truyền tĩnh mạch phenylephrine có tác dụng ngay tức thì và thời gian tác dụng kéo dài 5 – 10 phút. Liều tối ưu cho phenylephrine chưa được xác định. Cho dự phòng có liên quan đến tần suất huyết áp cao hơn và nhịp tim chậm, và điều trị sau khi huyết áp hạ có liên quan đến tần suất và mức độ nặng của hạ huyết áp mẹ cao hơn. Mặc dù có một số nghiên cứu gợi ý rằng để phòng ngừa hạ huyết áp do gây tê tủy sống, một liều bolus tĩnh mạch cách quãng ít nhất 122-147 µg, nhưng liều 40-100 µg phenylephedrine vẫn là liều thường dùng trong thực hành lâm sàng.

Liều truyền để dự phòng được ủng hộ từ 25-100 µg/ phút trong các nghiên cứu khác nhau, nhưng một liều cố định 50 µg/ phút được đề xuất để giảm thiểu nguy cơ tỉ lệ hạ huyết áp cao hơn ở liếu thấp hơn và phản ứng tăng huyết áp, nhịp tim chậm và giảm cung lượng tim ở liều cao hơn.

Mặc dù đã có những nghiên cứu, nhưng các Bs gây mê sản khoa cũng không thể đạt được ý kiến đồng thuận về một chế độ lý tưởng dùng phenylephrine bởi vì những nghiên cứu khác cho thấy liều bolus cách quãng, tổng liều đòi hỏi sẽ nhỏ hơn, huyết áp được duy trì tốt hơn trong 6 phút đầu tiên, kiểm soát huyết áp đạt tốt hơn ở liều bolus cách quảng không chỉ đơn giản và cũng không cần cài đặt bơm tiêm

 Ephedrine

Thuốc tác dụng trực tiếp trên chủ vận α và β, nhưng tác dụng gián tiếp nổi bật hơn do phóng thích norepinephrine từ những neurons giao cảm. Thuốc làm tăng huyết áp do kích thích thụ thể β1 với tăng nhịp và co bóp tim, trái với tác dụng chủ vận α gây co mạch ngoại vi. Liều dự phòng của ephedrine tiêm tĩnh mạch 30 mg đã được Ngan Kee et al gợi ý để đạt được ý nghĩa giảm tỉ lệ hạ huyết áp, nhưng nó lại liên quan đến nguy cơ phản ứng cao huyết áp trong khoảng 45% bệnh nhân. Các nghiên cứu tiếp theo của Kol và cộng sự cũng thất bại trong việc chứng minh hiệu quả có lợi của ephedrine đường tĩnh mạch dự phòng ở liều 0,5 mg / kg. Liều tiêm tĩnh mạch dự phòng của ephedrine ít nhất là 12 mg là cần thiết sau gây tê tủy sống mổ lấy thai.

Chọn lựa thuốc co mạch: Bằng chứng hiện nay

Thuốc co mạch lý tưởng phải là một chất đáng tin cậy , dễ sử dụng, khởi tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, dễ chuẩn độ, có thể dùng để phòng ngừa và không có bất kỳ tác động bất lợi nào cho mẹ và thai nhi.

Vào năm 2002, Lee et al cho Ephedrine là thuốc co mạch được lựa chọn thích hợp cho điều trị hạ huyết áp sau gây tê tủy sống mổ lấy thai.Trong một đánh giá hệ thống khác, họ cũng kết luận rằng trong mổ lấy thai chủ động, phenylephrine cũng đã liên kết với trạng thái acid base của thai tốt hơn , mặc dù không có sự khác biệt về kết quả lâm sàng dựa trên điểm Apgar .

Ở sản phụ điều trị với ephedrine, nguyên nhân gây giảm pH và hàm lượng oxygen trong máu động mạch rốn vẫn gây tranh cãi. Ngan Kee et al chỉ ra trạng thái acid base thai sụt giảm có thể do ephedrine đi qua nhau thai và gây sụt giảm pH thai do tác động chuyển hóa thứ phát bởi kích thích thụ thể β- adrenergic thai.
Một nghiên cứu gần đây bởi Landau et al đã đưa ra hướng mới cho vấn đề này. Họ cho thấy tình trạng đồng hợp tử ở trẻ sơ sinh cho kiểu di truyền Arg16  ADRB2 bảo vệ trẻ sơ sinh khỏi tình trạng acid máu ở các bà mẹ điều trị với ephedrine. Sự hiện diện kiểu di truyền này ở mức cao hơn 30% của người Trung Quốc và thực tế là kiểu gen của họ khác biệt đáng kể so với Người Bắc Mỹ chỉ ra rằng các bác sĩ lâm sàng nên thận trọng nghiên cứu ngoại suy ở một nhóm dân tộc khác.

Mặc dù có bằng chứng ủng hộ phenylephrine như là một lựa chọn ưu tiên, nhưng vẫn còn sự khác nhau trong lựa chọn, liều lượng và phương thức cho thuốc co mạch. Theo hướng dẫn của NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ephedrine and phenylephrine là những thuốc co mạch có hiệu quả ngang nhau trong gây mê sản khoa.Theo ASA (The American Society of Anesthesiologists) ephedrine và phenylephrine cả hai đều chấp nhận được, nhưng phenylephrine có thể thích hợp hơn bởi cải thiện tình trạng acid và base thai ở sản phụ mang thai không biến chứng.

		Dùng thuốc co mạch đường tĩnh mạch điều trị hạ huyết áp sau gây tê trục thần kinh
Điều trị			Phòng ngừa
Mẹ có nhịp tim nhanh		có  Phenylephrine 40-100 mcg boluses		Phenylephrine truyền 50 micrograms/phút
	không
1st Chọn Ephedrine 5-15 mg bolus Lựa chọn khác: Phenylephrine 40-100 mcg boluses (Atropine/Glycopyrrolate nếu nhịp chậm)

Sơ đồ gợi ý dùng thuốc co mạch đường tĩnh mạch điều trị hạ huyết áp sau gây tê trục thần kinh trong sản khoa

Kết luận

- Y văn hiện hỗ trợ sử dụng phenylephedrine là thuốc co mạch khi xem xét ảnh hưởng sinh lý của mẹ và thai. Tuy nhiên, quan niệm này chủ yếu dựa trên các nghiên cứu được thực hiện trên mổ lấy thai chủ động. Vì vậy, nguyên tắc này cũng không thể bị ngoại suy trong trường hợp mổ lấy thai cấp cứu và thai phụ có nguy cơ cao

- Một số protocols lâm sàng hỗ trợ dùng phenylephrine nếu mẹ có nhịp tim nhanh (nhịp tim> 110 phút / phút) và ephedrine nếu nhịp tim thấp hơn (<80 / phút) (xem sơ đồ trên)

- Phenylephrine và ephedrine đều có hiệu quả trong điều trị hạ huyết trong gây tê tủy sống. Phenylephedrine có liên quan đến tần suất nôn và buồn nôn thấp hơn, và pH động mạch rốn cao hơn so với ephedrine. Tuy nhiên, sự khác biệt trong pH là nhỏ và có thể không liên quan đến lâm sàng ở những sản phụ có nguy cơ thấp. Các nghiên cứu thêm về sử dụng phenylephrine trong thai kỳ có nguy cơ cao như: suy thai, tiền sản giật và thai chậm tăng trưởng là cần thiết.

Tài Liệu Tham Khảo

1. Bangash MN, Kong ML, Pearse RM. Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients. Br J Pharmacol 2012; 165: 2015-2033

2. Mercier FJ, Bonnet MP, De la Dorie A, Moufouki M, Banu F, Hanaf A, Edouard D, Roger-Christoph S. [Spinal anaesthesia for caesarean section: fluid loading, vasopressors and hypotension]. Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26: 688-693

3. Ngan Kee WD, Lau TK, Khaw KS, Lee BB. Comparison of metaraminol and ephedrine infusions for maintaining arterial pressure during spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology 2001; 95: 307-313

4. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. A quantitative, systematic review of randomized controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2002; 94:

920-926, table of contents

5. Ngan Kee WD. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 304-309

6. Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK.

Placental transfer and fetal metabolic effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2009; 111: 506-512

7. Landau R, Liu SK, Blouin JL, Smiley RM, Ngan Kee WD.

The effect of maternal and fetal β2-adrenoceptor and nitric oxide synthase genotype on vasopressor requirement and fetal acid-base status during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2011; 112: 1432-

Bs Nguyễn Vỹ