LIỀU BUPIVACAIN HEAVY LÝ TƯỞNG NÀO ĐỂ TÊ TUỶ SỐNG MỔ LẤY THAI?

Gây tê tủy sống cho mổ lấy thai lý tưởng nhất là kéo dài thời gian phẫu thuật mà không xảy ra tác dụng phụ cho mẹ và thai, nhưng đạt được sự cân bằng giữa độ tin cậy , hiệu quả của block và tác dụng phụ của nó đôi khi là thách thức.
Mối quan tâm chính của gây tê tủy sống là hạ huyết áp mẹ trong 3/4 cas mà không có biện pháp dự phòng. Ngoài ra, buồn nôn, nôn, và giảm tưới máu tử cung nhau có thể dẫn đến toan máu thai nhi. Chiến lược để tránh hoặc giới hạn giảm huyết áp do tê tủy sống bao gồm: truyền dịch; tư thế người mẹ và dùng thuốc vận mạch. Tần suất và mức độ hạ huyết áp bị ảnh hưởng bởi liều thuốc tê, vì thế không có gì đáng ngạc nhiên khi y văn có rất nhiều nghiên cứu sử dụng liều thấp hơn liều cao ( Bupivacain 12 – 15 mg)



Mổ lấy thai đã thực hiện thành công với liều tê tủy sống hyperbaric bupivacaine 2.5 mg kết hợp với opioid.Như vậy, kỹ thuật này đã được biến thể với tên gọi tê tủy sống liều nhỏ, liều thấp, liều rất thấp, liều siêu thấp….Xác định ngưỡng ( cut-off ) mà tại đó liều có thể được mô tả hợp lý là “ thấp” không hề đơn giản. Liều hợp lý thuốc tê để dùng tê tủy sống là liều ED95 hoặc ED50 (liều hiệu dụng trong 95% và 50% bệnh nhân) . ED95 liều được khuyến cáo để đạt được gây tê phẫu thuật với tỷ lệ thất bại 5%. Theo các nghiên cứu về đáp ứng liều, ED95 của bupivacaine hyperbaric khi kết hợp với Fentanyl là 11,2mg, và liều này bảo đảm để gây tê phẫu thuật thành công. ED50 được gọi là liều trung bình hiệu quả và được coi là liều tối thiểu của thuốc tê ,nó cũng có thể thích hợp để xác định liều thấp là liều hyperbaric bupivacaine <11mg

Liều thấp cho tê tủy sống có thể hiệu quả,nhưng cũng có vấn đề.Ưu điểm có thể giới hạn block cao và hạ huyết áp,nhưng sẽ không thỏa mãn và khả năng duy trì block nếu cuộc mổ kéo dài.Nếu sử dụng liều < 10 mg,71 % sản phụ có nguy cơ đau trong phẫu thuật ,và nếu liều < 12,5 mg không hủy bỏ hoàn toàn đau tạng

Những người đề xướng gây tê tủy sống liều thấp với Bupivacaine tranh luận rằng cách tiếp cận này có ý nghĩa lợi thế hơn một liều cao hơn(Bupivacain 12 – 15 mg),vì ít hạ huyết áp ,ức chế vận động trong một thời gian ngắn nên làm các bà mẹ hài lòng hơn

Nếu vậy thì có kỹ thuật nào khác có thể đạt được ổn định huyết động tương đương mà không cần giảm liều bupivacaine tê tủy sống? Hạ huyết áp do tê tủy sống có thể điều trị hiệu quả hơn với các chất chủ vận alpha (ví dụ: phenylephrine và metaraminol) so với ephedrine ,nhưng hầu như tất cả các nghiên cứu về gây tê tuỷ liều thấp đều dùng ephedrine để phòng ngừa hoặc điều trị hạ huyết áp . Tải dịch cùng lúc và phenylephrine truyền dự phòng sẽ ít gặp hạ huyết áp ngay khi sử dụng liều cao bupivacaine ( >11mg)
Các bằng chứng chỉ ra nguy cơ đau trong mổ lấy thai với tê tủy sống liều thấp tăng lên. Liều thấp so với liều cao có liên quan đến sự gia tăng về mặt lâm sàng cần bổ sung thuốc giảm đau trong khi phẫu thuật. Nói một cách khác,cứ 4 bệnh nhân thì sẽ có một bệnh nhân đòi hỏi thêm thuốc giảm đau trong phẫu thuật ( ≤ 8 mg bupivacaine)

Mặc dù nhiều người ủng hộ liều thấp bupivacaine 7 mg hoặc nhỏ hơn, liều này chỉ xấp xỉ liều ED50 của Bupivacain( 7.6 mg) ,một liều duy nhất có khả năng tác dụng tốt chỉ cho một nửa dân số sản khoa
Đau trong phẫu thuật là cảm giác khó chịu ,đau đớn và có khả năng chuyển sang gây mê đưa đến nguy cơ cho cả bệnh nhân và Bs gây mê. 
Một số bệnh viện và Bs gây mê thường sử dụng tê tủy sống liều thấp để mổ lấy thai và rõ ràng đã đạt kết quả tốt.Tuy nhiên,tê tủy sống liều thấp không phù hợp ở một số bệnh viện ,đặc biệt những nơi mà phẫu thuật viên thường đến trễ và cuộc mổ kéo dài trên 45 phút

Tóm lại
Gây tê tủy sống vẫn là nền tảng của thực hành gây mê sản khoa hiện đại cho mổ lấy thai. Hyperbaric bupivacaine dường như là thuốc tê tốt nhất để sử dụng tê tủy sống cho mổ lấy thai. liều ED95 cho gây tê tuỷ sống là hợp lý nhất để đảm bảo 95% thành công cho gây tê phẫu thuật,trái lại liều thấp có thể làm giảm tỉ lệ hạ huyết áp,nhưng thời gian tê ngắn hơn,tăng nguy cơ đau trong mổ cần phải bổ sung thuốc giảm đau và chuyển đổi gây mê nếu cuộc mổ kéo dài hơn dự kiến

Nguyễn Vỹ - BsGMHS