THUYÊN TẮC ỐI

Thuyên tắc ối (Amniotic fluid embolism: AFE) là một cấp cứu sản khoa hiếm gặp, nhưng nguy hiểm đến tính mạng khi nước ối xâm nhập vào tuần hoàn người mẹ.

Steiner và Luschbaugh, hai nhà bệnh lý học từ đại học Chicago mô tả AFE lần đầu tiên vào năm 1941, sau khi họ tìm thấy mảnh vụn của thai nhi trong tuần hoàn phổi của những phụ nữ chết trong khi chuyển dạ. Dữ liệu từ Cơ quan đăng ký AFE quốc gia cho thấy quá trình này giống với shock phản vệ hơn là tắc mạch, và do đó thuật ngữ hội chứng phản vệ khi mang thai được đề xuất vì mô thai hoặc các thành phần nước ối không phải lúc nào cũng tìm thấy ở những phụ nữ có dấu hiệu và triệu chứng quy cho AFE.

Tần suất

Hiếm. Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ mắc từ 1 đến 12 trường hợp trên 100.000 ca sinh. Tuy nhiên, những dữ liệu này có thể đánh giá quá cao tỷ lệ thực vì nhiều nghiên cứu đã đưa ra chẩn đoán AFE bằng cách sử dụng kết quả không đặc hiệu.

Sinh lý bệnh

Mặc dù trải qua nhiều thập kỷ nghiên cứu, cơ chế bệnh sinh của AFE hiện vẫn không hiểu biết đầy đủ. Nhiều lý thuyết được đưa ra liên quan đến các biểu hiện lâm sàng của AFE, và mối quan hệ của chúng với việc nước ối đi vào hệ thống tuần hoàn của mẹ. Giả thuyết đầu tiên được đề xuất mô tả các mảnh vỡ nước ối đi qua các tĩnh mạch cổ tử cung vào tuần hoàn của mẹ, dẫn đến tắc nghẽn. Lý thuyết này đã không được ủng hộ vì không có bằng chứng vật lý nào về sự tắc nghẽn được ghi nhận trên các nghiên cứu X quang, khám nghiệm tử thi hoặc thử nghiệm trên các mô hình động vật. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã phát hiện ra rằng việc nước ối và tế bào thai nhi vào tuần hoàn của mẹ là rất phổ biến trong quá trình mang thai và sinh đẻ. Một nghiên cứu được thực hiện để điều tra xem liệu các tế bào vảy của thai nhi từ nước ối có thể làm tắc nghẽn mạch máu phổi của mẹ gây ra trụy tim mạch, cho thấy số lượng tế bào trung bình trong nước ối là 695 +/- 600 tế bào vảy trên mỗi ml dịch. Phổi trưởng thành chứa 480 triệu phế nang với 280 tỷ mao mạch phổi. Họ kết luận rằng ngay cả khi toàn bộ thể tích nước ối tràn vào tuần hoàn của mẹ, các tế bào vảy có sẵn cũng chỉ làm tắc 1 trong một triệu đoạn mao mạch phổi, và không thể phát hiện được trên lâm sàng

Do đó, hầu hết các lý thuyết hiện nay tập trung vào các yếu tố miễn dịch và thể dịch, và cách chúng tác động lên cơ thể. Nghiên cứu hiện tại tập trung vào tác dụng của dịch ối trên cơ thể sau khi đã đi vào tuần hoàn cơ thể mẹ . Giả thuyết cho rằng nước ối làm giải phóng các chất trung gian nội sinh khác nhau, dẫn đến những thay đổi sinh lý được thấy trong AFE. Các chất trung gian được đưa ra bao gồm histamine, bradykinin, endothelin, leukotrienes, và chất chuyển hóa arachidonic acid.

Đáp ứng huyết động đối với AFE là bản chất hai pha. Nó bao gồm co mạch, dẫn đến tăng huyết áp phổi nặng, và co mạch mạnh ở mạch máu phổi thứ phát do chính nước ối, có thể dẫn đến tình trạng bất xứng thông khí-tưới máu và kết quả là thiếu oxy. Trên siêu âm tim, giai đoạn ban đầu của AFE bao gồm suy thất thất phải biểu hiện tâm thất phải bị giãn nghiêm trọng, giảm co bóp với sự lệch vách liên thất vào tâm thất trái. Sau giai đoạn đầu của suy thất phải, có thể kéo dài vài phút đến vài giờ, suy thất trái cùng shock tim, phù phổi trở nên nổi bật. Điều này xảy ra do giảm tiền tải cũng như hạ huyết áp hệ thống. Những thay đổi này có thể làm giảm tưới máu động mạch vành và có thể dẫn đến tổn thương cơ tim, sốc tim và làm sốc phân bố xấu đi

DIC(Đông máu nội mạch lan tỏa) có mặt ở 83% bệnh nhân bị AFE; tuy nhiên, biểu hiện lúc đầu có thể thay đổi . Nó có thể xuất hiện trong vòng mười phút đầu sau khi trụy tim mạch, hoặc có thể đến chín giờ sau biểu hiện lâm sàng ban đầu. Sinh lý bệnh DIC trong AFE chưa được hiểu rõ, nhưng có khả năng do tiêu thụ, thay vì bản chất là tiêu fibrin. Trong AFE, giả thuyết hiện tại đưa ra là yếu tố mô có trong nước ối, kích hoạt đường ngoại sinh gắn với yếu tố VII, kích hoạt đông máu xảy ra bằng cách kích hoạt yếu tố X, dẫn đến rối loạn đông máu là do tiêu thụ. Cuối cùng, người ta nhận thấy sự đông máu này dẫn đến co mạch các mạch máu nhỏ và thuyên tắc do thrombin được sản xuất tiết vào endothelin, dẫn đến những thay đổi gặp trong DIC

Yếu tố nguy cơ

Thuyên tắc ối (AFE) được xem là biến cố không thể biết trước, không thể dự phòng và nguyên nhân không rõ. Các yếu tố nguy cơ để phát triển thuyên tắc ối bao gồm sanh nhiều lần, mẹ lớn tuổi, thai nhi con trai và chấn thương. Trong một đánh giá hồi cứu khoảng thời gian 12 năm bao gồm 180 trường hợp thuyên tắc ối, trong đó 24 tử vong, gây chuyển dạ bằng thuốc làm tăng nguy cơ AFE. Trong cùng một nghiên cứu, AFE có liên quan rõ ràng đến sanh nhiều lần, mổ lấy thai hoặc sanh giúp bằng dụng cụ, nhau bong non, nhau tiền đạo, rách cổ tử cung hoặc vỡ tử cung.

Ngoài ra, nghiên cứu trong số 182 bệnh nhân mắc AFE, đã tìm thấy mối liên quan chặt chẽ giữa AFE và bệnh thận, nhau tiền đạo, đa ối, nhau bong non, sản giật và các thủ thuật như chọc ối, sinh mổ cổ điển, nông và nạo tử cung. Nguy cơ AFE cũng được tìm thấy tăng theo tuổi mẹ, và xảy ra cao nhất sau tuổi 39

Biểu hiện lâm sàng

Tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất cho thuyên tắc nước ối được đề xuất sử dụng khi báo cáo sự cố. Tất cả những biểu hiện sau đây phải có mặt để chẩn đoán AFE

1. Đột ngột ngừng tim hoặc hạ huyết áp (HA tâm thu <90mm HG) và suy hô hấp(khó thở, bão hòa oxy <90%)

2. Đông máu nội mạch lan tỏa xuất hiện sau những dấu hiệu và các triệu chứng đầu tiên, nhưng trước khi mất máu đáng kể

3. Triệu chứng lâm sàng xuất hiện trong chuyển dạ hoặc trong vòng 30 phút sổ nhau

4. Không sốt trong chuyển dạ

Chú ý: Các tiêu chí trên chỉ dành cho nghiên cứu và trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân có thể có AFE không điển hình nên tất cả các yếu tố cần thiết trên sẽ không đủ.

Khuyến cáo không nên đặt catheter động mạch phổi thường quy để lấy mẫu xác định các mảnh vụn trong nước ối (tế bào vảy, tế bào trophoblastic, mucin và lông tơ) trong tuần hoàn phổi, vì các mảnh vỡ này cũng có trong tuần hoàn sản phụ mà không có AFE, và do đó không giúp chẩn đoán .
Tương tự vậy, sinh thiết phổi thông thường không được chỉ định. Mặc dù chẩn đoán mô học đã được báo cáo phát hiện các thành phần nước ối trong tuần hoàn phổi, nhưng những phụ nữ chết vì các triệu chứng AFES cổ diển cho thấy không có bất kỳ bằng chứng mô học nào khi khám nghiệm tử thi.
Các xét nghiệm chẩn đoán để nghiên cứu bao gồm:
● Mức kháng nguyên kẽm coproporphyrin-1 và sialyl Tn đã được chứng minh là tăng ở một số bệnh nhân bị AFES có biểu hiện suy sụp tim phổi.
● Đo TKH-2 (một kháng nguyên của thai nhi cũng có thể được quan sát trong các mẫu phổi của mẹ), yếu tố tăng trưởng giống như insulin gắn với protein-1 hoặc kháng nguyên ung thư biểu mô tế bào vảy đã được phát hiện ở một số bệnh nhân mắc AFES nhưng ý nghĩa chẩn đoán không chắc chắn.

Ở thời điểm hiện tại, thuyên tắc ối vẫn là chẩn đoán lâm sàng. Không có xét nghiệm nào có thể xác định hoặc loại trừ chẩn đoán thuyên tắc nước ối.

Xử trí

Nhận biết sớm AFE và chăm sóc tích cực về sản khoa ngay lập tức đã chứng minh đóng vai trò quyết định trong tiên lượng và sống còn của mẹ. Để sống sót, bệnh nhân AFE cần được hỗ trợ từ nhiều chuyên khoa, với trọng tâm là duy trì oxy, hỗ trợ tuần hoàn và điều trị rối loạn đông máu.

Điều trị shock và ngừng tim

Các chiến lược ban đầu nên tập trung vào hồi sinh tim phổi cơ bản và nâng cao để điều trị sốc và ngừng tim. Sản phụ chưa sinh ấn tim tương tự người không mang thai và đẩy tử cung sang trái để ngăn ngừa chèn ép động mạch chủ bởi tử cung.

Việc sử dụng thuốc vận mạch, thuốc chống loạn nhịp, và liều khử rung tim không khác với liều dùng cho người không mang thai.

Sau hồi sức thành công, điều trị sau ngừng tim rất quan trọng. Bệnh nhân thường có huyết động không ổn định, nên cần truyền dịch, thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp tim. Mục tiêu là duy trì huyết áp động mạch trung bình 65 mm Hg. Sốt có thể làm xấu tổn thương tái tưới máu thiếu máu cục bộ đến não và nên được điều trị tích cực. Tình trạng tăng oxy cũng làm xấu đi chấn thương tái thiếu máu cục bộ và cho oxy 100% cũng nên tránh ở bệnh nhân sống sót sau ngừng tim. Glucose máu nên được duy trì giữa 140 mg / dL và 180 mg / dL bằng cách sử dụng insulin truyền qua đường tĩnh mạch.

Oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể(ECMO) đã được dùng trong thuyên tắc ối kháng trị với hồi sức quy ước. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc kháng đông máu trong oxy hóa màng ngoại cơ thể có thể làm nặng thêm cho bệnh nhân rối loạn đông máu nặng đang chảy máu. Vì những lo ngại này, cũng như không đủ bằng chứng lợi ích, oxy hóa màng ngoài cơ thể còn tranh cãi và thông thường không dùng trong thuyên tắc ối.

Giai đoạn đầu của thuyên tắc ối chủ yếu là suy thất phải. Siêu âm tim có thể cung cấp thông tin có giá trị. Siêu âm tim thường sẽ cho thấy sự giãn nở nghiêm trọng và giảm co bóp tâm thất phải với sự lệch vách liên thất vào tâm thất trái. Cần tránh tình trạng thiếu oxy, nhiễm toan và tăng cacbonic máu, bởi vì chúng làm tăng sức cản mạch máu phổi và dẫn đến suy tim phải nặng hơn. Lưu lượng thất phải có thể được cải thiện bằng cách sử dụng các thuốc tăng co bóp như dobutamine và milrinone. Những tác thuốc này cũng sẽ dẫn đến giãn mạch phổi.

Các can thiệp đặc hiệu khác nhằm giảm sức cản mạch máu phổi bao gồm sildenafil hít hoặc prostacyclin tiêm tĩnh mạch, và oxit nitric hít. Hạ huyết áp trong giai đoạn này nên được điều trị chủ yếu bằng thuốc vận mạch chẳng hạn như norepinephrine hoặc vasopressin.

Sau giai đoạn suy thất phải, suy thất trái sẽ chiếm ưu thế. Không truyền nhiều dịch,  đặc biệt nên tránh trong bối cảnh giãn thất phải phải vì điều này sẽ làm căng quá mức tâm thất và làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim phải. Sự căng quá mức tâm thất phải cũng sẽ dịch chuyển vách liên thất sang trái, làm tổn hại thêm đến cung lượng tim.

Vài phút đến vài giờ sau biểu hiện ban đầu, chức năng thất phải thường được cải thiện, suy thất trái sẽ xuất hiện nổi bật với phù phổi do tim. Ở những bệnh nhân không được đặt nội khí quản, cần cân nhắc thông khí cơ học không xâm lấn hoặc đặt nội khí quản. Suy tim trái điều trị tốt nhất bằng tiền tải, sử dụng thuốc vận mạch trong trường hợp hạ huyết áp để duy trì áp lực tưới máu mạch vành và các thuốc làm tăng co bóp(dobutamine hoặc milrinone) để tăng co bóp thất trái. Sung huyết phổi nặng không đáp ứng với điều trị lợi tiểu có thể lấy dịch thông qua lọc máu.

Đông máu nội mạch lan tỏa biểu hiện ở hầu hết các trường hợp thuyên tắc ối. Đông máu nội mạch lan tỏa có thể xuất hiện ngay sau trụy tim mạch hoặc giai đoạn muộn của hội chứng. Chảy máu nặng có thể đòi hỏi điều trị đồng thời nội khoa và phẫu thuật. Điều trị nội bao gồm truyền máu để duy trì số lượng tiểu cầu trên 50.000 / mm3 và thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần và tỷ lệ bình thường hóa quốc tế bình thường.

Trong tình huống xuất huyết ồ ạt, truyền máu không nên chậm trễ và không chờ kết quả xét nghiệm. Thay vào đó, hồi sức tích cực sớm với hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh, và tiểu cầu theo tỷ lệ 1: 1: 1 (hồi sức cầm máu dẫn đến cải thiện kết quả).

Đờ tử cung thường đi cùng với thuyên tắc ối nên được điều trị tích cực.Việc sử dụng thuốc co hồi tử cung như oxytocin, dẫn xuất ergot và prostaglandin là thích hợp khi được chỉ định. Trường hợp kháng trị có thể dùng gạc chèn hoặc đặt bóng trong tử cung. Thắt động mạch tử cung hai bên, khâu B-Lynch, hoặc cắt tử cung là biện pháp sau cùng . Ở những bệnh nhân sanh ngã âm đạo, kiểm tra kỹ cổ tử cung và âm đạo để loại trừ vết rách như là nguyên nhân hoặc là yếu tố góp phần gây chảy máu ở bệnh nhân đông máu nội mạch lan tỏa.

Sinh em bé

Nếu AFES xảy ra trong khi sinh, cần xác định sinh em bé ngay lập tức. Quyết định dựa vào tùy từng trường hợp cụ thể, nhưng các yếu tố ủng hộ việc sinh khẩn cấp bao gồm tim thai suy, tình trạng nguy kịch của mẹ diễn ra nhanh chóng, hoặc có thể tạo điều kiện thuận lợi cho các nỗ lực hồi sức ở mẹ. Sinh đường âm đạo là hợp lý nếu cổ tử cung giãn hoàn toàn và đầu thai nhi đã hạ xuống ít nhất +2/5. Nếu không, sinh mổ khẩn cấp được chỉ định.

Tiên lượng

AFES là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra 10% tử vong mẹ ở các nước phát triển. Tỷ lệ tử vong ở mẹ cao và tiên lượng kém ở những người còn sống sót.

Tỷ lệ tử vong mẹ được báo cáo từ 10 đến 90 phần trăm. Tuy nhiên, tỷ lệ thiếu chính xác do thiếu sự đồng thuận về định nghĩa của AFES . Mặc dù các báo cáo cũ thường đưa ra tỷ lệ lên đến 90 phần trăm, tỷ lệ báo cáo dựa vào dữ liệu mới dưới 50 phần trăm, với tỷ lệ tử vong chung là khoảng 20 phần trăm.

Hạ oxy máu thường nặng, gây ra khoảng 50 phần trăm ca tử vong xảy ra trong giờ đầu tiên . Khoảng 85 phần trăm bệnh nhân bị AFES chết vì sốc tim hoặc ngừng tim
Những người sống sót thường có kết quả xấu, với 85% bị tổn thương thần kinh nghiêm trọng do thiếu oxy não, bệnh nhân có biểu hiện nhẹ thường có kết quả tốt hơn

Kết quả ở trẻ sơ sinh cũng kém. Tỷ lệ tử vong được ước tính là từ 20 đến 60 phần trăm, và đến 50 phần trăm những trẻ sống sót không có tổn thương về thần kinh. Kết quả ở trẻ sơ sinh được cải thiện nhờ việc sinh nhanh chóng.

Kết luận

Mặc dù AFE đã được mô tả hơn một trăm năm qua, nhưng hiểu biết về sinh lý bệnh, chẩn đoán, điều trị và quan trọng nhất là phòng ngừa cũng không hoàn toàn đầy đủ

Thuyên tắc ối là một tình trạng hiếm gặp, nhưng thường gây tử vong. Tỷ lệ tử vong mẹ và chu sinh dường như đã giảm trong những thập kỷ qua vì có những tiến bộ trong lĩnh vực chăm sóc và hồi sức tích cực.
Chẩn đoán vẫn dựa vào lâm sàng và thường là chẩn đoán loại trừ vì hiện chưa có xét nghiệm đặc hiệu nào giúp chẩn đoán. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ và sinh em bé. Hỗ trợ hô hấp, huyết động với việc sử dụng hợp lý dịch, thuốc vận mạch, inotropes, và thuốc giãn mạch phổi. Khi có chỉ số nghi ngờ cao về lâm sàng, cần nhanh chóng tiến hành điều trị là thiết yếu.
Tỷ lệ tái phát của thuyên tắc ối không rõ nhưng có vẻ là thấp. Phần lớn tài liệu xuất bản liên quan đến thuyên tắc ối có chất lượng kém và có thể bao gồm một số đáng kể bệnh nhân ở trong tình trạng khác. Tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất cho các trường hợp thuyên tắc ối là cần thiết để có thể đẩy nhanh sự hiểu biết của chúng ta về tình trạng bệnh lý này

Tài liệu tham khảo

1.     D. Pacheco, MD; George Saade, MD; Gary D. V. Hankins, MD; Steven L. Clark, MD. Amniotic fluid embolism: diagnosis and management. SMFM Clinical Guidelines No. 9

2.     Marie R Baldisseri, MD, FCCM. Amniotic fluid embolism syndrome. Uptodate online

3.     Harper Juanillo E1 and Chambliss LR. Amniotic Fluid Embolism: Clinical Challenges and Diagnostic Dilemmas. Journal of Pediatric and Womens Healthcare. Published: 17 Sep, 2018

4.     Lisa E Moore, MD, FACOG. Amniotic fluid embolism. https://emedicine.medscape.com/article/253068

Bs Nguyễn Vỹ