CHỌN LỰA PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM ĐỂ MỔ LẤY THAI SAU TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG THẤT BẠI

Tất cả bác sĩ gây mê sản khoa phải đối mặt với sự cần mổ lấy thai trên sản phụ đã có đặt catheter ngoài màng cứng để giảm đau chuyển dạ, và đã bơm một liều đầy đủ ( top-up) ngoài màng cứng nhưng không cung cấp đủ tê để mổ lấy thai.Theo Riley , nguy cơ này xảy ra gấp 4 lần với Bs gây mê không chuyên về gây mê sản khoa và ở những sản phụ cần thêm liều bolus thuốc tê bổ sung trong quá trình chuyển dạ.
Các lựa chọn có sẵn bao gồm : tê tủy sống, tê tủy sống liên tục hoặc CSE, đặt lại catheter ngoài màng cứng, gây mê. Việc lựa chọn phương pháp vô cảm sẽ phụ thuộc vào tình huống lâm sàng mà Bs gây mê gặp phải.

1.Gây tê tủy sống
Mối quan tâm chính về gây tê tủy sống sau một liều top up ngoài màng cứng thất bại có thể gây block cao. Một số báo cáo trong y văn mô tả biến chứng này với tần suấn đến 11%. Tuy nhiên, nghiên cứu của Chia-Hsiang Huang et al trên 163 cas đã có tê ngoài màng cứng giảm đau chuyển dạ chyển sang tê tủy sống để mổ lấy thai không ghi nhận block cao, suy hô hấp hay đòi hỏi phải đặt nội khí quản.Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu khác của Visser et al cũng kết luận tần suất tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến tê tủy sống để mổ lấy thai sau tê ngoài màng cứng giảm đau chuyển dạ thấp và không khác biệt với chỉ gây tê tủy sống .Do đó, việc sử dụng gây tê tủy sống trong những trường hợp này vẫn còn gây tranh cãi , và nếu thực hiện , phải chuẩn bị cho việc xử trí đường thở cấp cứu

Nguyên nhân gây ra block tủy sống cao không rõ, mặc dù các cơ chế khác nhau được nêu ra. Hai giải thích sau có vẻ khá hợp lý bao gồm sự lan về phía đầu của thuốc trong khoang dưới nhện do sự ép màng cứng bởi sự có mặt thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng, và sự rò rỉ thuốc tê khoang ngoài màng cứng vào khoang dưới nhện qua lỗ thủng màng cứng.
Ngoài mối quan tâm về an toàn trên, tê tủy sống sau thất bại tê ngoài màng cứng cũng có thể khó về mặt kỹ thuật.Ví dụ, chích không ra dịch có thể xảy ra do xẹp khoang dưới nhện thứ phát đối với ép khoang bởi thuốc tê ngoài màng cứng.Ngoài ra, thuốc tê ngoài màng cứng có thể nhầm lẫn là dịch não tủy . 

Những bác sĩ ủng hộ tê tủy sống sau thất bại tê ngoài màng cứng khuyến cáo :
-Thay đổi liều và thể tích thuốc tê. Vd,Marcain 0.5% heavy 8-10mg + fentanyl 15 – 25 mcg
-Sử dụng dung dịch thuốc tê tăng trọng và chích trong tư thế ngồi
-Giới hạn số lượng top up ngoài màng cứng trước khi chuyển đổi một kỹ thuật thay thế trong trường hợp không có dấu hiệu tăng hợp lý block
-Sử dụng tư thế đầu cao sau tê tủy sống để giới hạn lan về phía đầu

Tóm lại, có sự ủng hộ và phản đối tê tủy sống sau thất bại top up ngoài màng cứng cho mổ lấy thai. Cũng như nhiều vấn đề xử trí trong gây mê, việc lựa chọn kỹ thuật nào sẽ tùy thuộc vào tình huống lâm sàng và sở thích của Bs gây mê. Nếu tê tủy sống được cân nhắc, bệnh nhân cần được thông báo về nguy cơ tê tủy sống cao và có thể đặt nội khí quản cấp cứu.

2.Tê tủy sống liên tục
Mặc dù có báo cáo về việc sử dụng tê tủy sống liên tục như là sự lựa chọn gây tê ban đầu cho mổ lấy thai, hiện tại không có trường hợp nào được thực hiện trong trường hợp thất bại liều top up trong tê ngoài màng cứng. Sự thiếu hụt các microspinal catheters rõ ràng cũng là yếu tố góp phần trong tình huống này. Tương tự như vậy, không có báo cáo về việc sử dụng CSE trong những trường hợp này mặc dù về mặt lý thuyết có thể coi đây là một lựa chọn.

3. Đặt lại catheter ngoài màng cứng
Đặt lại catheter ngoài màng cứng ở một mức độ khác nhau có thể khắc phục không đủ block, nhưng sẽ giới hạn bởi thời gian ,số lượng thuốc tê cho trước đó và mức độ khẩn cấp của phẫu thuật.

4.Gây mê toàn thân
Trong một số trường hợp, việc sử dụng gây mê toàn thân có thể được yêu cầu đối với mổ lấy thai. Mối quan tâm truyền thống là việc kiểm soát đường thở khó ở người mang thai như một nguyên nhân gây tử vong cho mẹ. Tuy nhiên,các tài liệu từ y văn gần đây cho thấy trên thực tế tổng thể bệnh nhân mang thai không khó đặt nội khí quản hơn bệnh nhân không mang thai. Điều này có nghĩa là sự đặt nội khí quản thành công có thể khá cao ở những sản phụ nếu được khám và đánh giá đường thở thuận lợi trên lâm sàng, và không có yếu tố kết hợp khác cho thấy đặt nội khí quản khó. Hiển nhiên, nguy cơ hít, mất bão hòa oxy nhanh trong giai đọan ngừng thở và mức độ khẩn của phẫu thuật sẽ làm cho phức tạp thêm khi khởi mê. Mặt khác, nếu có vấn đề liên quan đến đặt nội khí quản khó , lựa chọn đặt nội khí quản thức là an toàn nhất.

Tóm lại, việc xử trí bệnh nhân không đạt yêu cầu gây tê ngoài màng cứng là một thách thức cho Bs gây mê muốn cung cấp gây tê an toàn cho việc mổ lấy thai. Thông tin tốt với Bs sản sản khoa để dự đoán trước mổ lấy thai sẽ cho phép lập kế hoạch đầy đủ để chuyển đổi an toàn một tê ngoài màng cứng không đạt yêu cầu sang gây tê phẫu thuật đạt yêu cầu.

Nguyễn Vỹ - BsGMHS