BẤT THƯỜNG ĐÔNG MÁU VÀ VÔ CẢM TRONG SẢN KHOA
-Bất thường đông máu là chống chỉ định đối với gây tê vùng. Nguy cơ tạo khối máu tụ phải cân bằng với nguy cơ gây mê ở bệnh nhân sản khoa – đặc biệt trong tình huống cấp cứu.
-Chú ý khai thác tiền sử cá nhân và gia đình có bất thường về chảy máu, tìm vết bầm tím khi thăm khám
-Bệnh nhân đang dùng thuốc Aspirin and kháng viêm non-steroidal có thể thực hiện an toàn gây tê trục thần kinh
-Nguy cơ luồn và rút catheter ngoài màng cứng là ngang nhau
-Bệnh nhân có bất thường về đông máu nên được đánh giá bởi Bs có kinh nghiệm.
-Nếu có bất thường về đông máu, cần theo dõi sát để phát sớm và điều trị các biến chứng
-Đối với bệnh nhân có chức năng tiểu cầu bình thường, gây tê có thể thực hiện ở mức tiểu cầu thấp 50 × 109 L−1
Bs gây mê sản khoa thường được yêu cầu đánh giá sản phụ có bất thường về đông máu để chỉ định giảm đau sản khoa hoặc vô cảm cho mổ lấy thai.
Xử trí những sản phụ này tùy thuộc vào tình huống và nguy cơ của sản phụ ở thời điểm đánh giá.Sản phụ nên nhịn ăn và một kế hoạch sớm nên thực hiện trên những sản phụ có bất thường về đông máu.
Sản phụ có những nguy cơ gì?
Trong thời kỳ mang thai, sự chèn ép động mạch chủ có thể cản trở máu tĩnh mạch quay về gây căng giãn đám rối tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng và phát triển hệ tĩnh mạch bên. Sự căng giãn tĩnh mạch càng trầm trọng thêm khi tử cung co thắt nên chích hoặc luồn catheter ngoài màng cứng không được khuyến cáo trong lúc này. Trong gây tê ngoài màng cứng hay gây tê tủy sống , sự đâm kim vào các tĩnh mạch này xảy ra 1-18% bệnh nhân. Nếu bệnh nhân bị bệnh đông máu, những nguy cơ chấn thương do kim hay catheter có thể phát triển khối máu tụ tủy sống hay ngoài màng cứng dẫn đến chèn ép tủy sống và tổn thương thần kinh vĩnh viễn nếu không được điều trị. Nguy cơ tổng thể phát triển khối máu tụ trên lâm sàng rõ ràng là thấp.Tần suất ước tính sau gây tê ngoài màng cứng là 1:150,000 và 1:220,000 sau gây tê tủy sống trong dân số chung.Tần suất có thể thấp hơn trong sản khoa. Vandermeulen et al xem xét 61 trường hợp sau gây tê vùng : 41 xảy ra ở bệnh nhân đang dùng heparin hoặc có những bất thường về máu, nhưng 15 trường hợp xảy ra ở bệnh nhân không có bất thường về đông máu. Các nghiên cứu cũng gợi ý cho thấy rút catheter ngoài màng cứng cũng có nguy cơ như khi chích kim ngoài màng cứng. Khi heparin trọng lượng phân tử thấp được đưa vào sử dụng ở Mỹ, xấp xỉ 60 trường hợp máu tụ tủy sống được báo cáo trong thời kỳ 5 năm. Tần suất báo cáo này cao hơn ở UK và châu Âu ở cùng thời điểm. Điều này được cho là chế độ sử dụng liều cao hơn thường được dùng ở Mỹ.
Một trong những khó khăn trong thực hành sản khoa là nhận biết sớm và điều trị máu tụ ngoài màng cứng. Sản phụ và người chăm sóc cần được cẩn báo các triệu chứng như tình trạng tê bì tăng, đau lưng sau gây tê vùng cho biết diễn biến của tình trạng cấp cứu thần kinh cần được tham vấn sớm. Tham vấn, hình ảnh và phẫu thuật nên thực hiện trong vòng 18 giờ để có cơ hội phục hồi chức năng thần kinh hoàn toàn.
Gây mê cho những sản phụ có bất thường về đông máu
Những nguy cơ của gây mê , đặc biệt trong tình huống cấp cứu nên cân nhắc đối lại nguy cơ máu tụ tủy sống có ảnh hưởng tai họa nhưng cực kỳ hiếm. Nguy cơ gây mê gồm : đặt nội khí quản khó, giảm oxy máu, viêm phổi hít, đờ tử cung do thuốc gây mê khí làm tăng nguy cơ băng huyết sản khoa. Trong thực hành, nếu có bệnh lý đông máu nên điều chỉnh trước khi gây mê để giảm thiểu chảy máu đường hô hấp và nguy cơ chảy máu do phẫu thuật đáng kể.
Những nguyên nhân bất thường đông máu nào gặp ở bệnh nhân sản khoa?
Những thay đổi sinh lý ở sản phụ ảnh hưởng đến hệ đông máu và tiêu sợi huyết. Mức độ của nhiều yếu tố đông máu tăng lên (đặc biệt các yếu tố VII, VIII và fibrinogen) và các yếu tố chống đông giảm, gây tăng đông máu và làm giảm fibrin. Điều trị dự phòng thuyên tắc ngày càng được sử dụng ở những người có các yếu tố nguy cơ đã biết gây thuyên tắc tĩnh mạch, và những phụ nữ có tiền sử thuyên tắc tĩnh mạch được điều trị với liều cao hơn heparins. Việc sử dụng LMWHs làm giảm tỉ lệ giảm tiểu cầu do heparin gây ra ,nhưng một khi đã cho, tác dụng chống đông máu của LMWHs kéo dài hơn heparin không phân đoạn, và không dễ dàng đảo ngược. Điều này có thể là một vấn đề nếu chuyển dạ bắt đầu bất ngờ.
Rối loạn đông máu xảy ra trong thai kỳ và những rối loạn liên quan đến mang thai gồm:
- Bất thường yếu tố đông máu
BệnhVon Willebrand
Haemophilia và sự thiếu hụt yếu tố đặc hiệu
Thiếu hụt yếu tố hiếm
- Bệnh đông máu liên quan đặc biệt đến sản khoa
Tiền sản giật
Nhau bong non
Thai chết lưu trong tử cung
Thuyên tắc ối
Tắc mật
Tình trạng pha loãng: chảy máu sản khoa nặng
Nhiễm trùng huyết
- Những nguyên nhân tổng quát
Điều trị thuốc kháng đông
Đông máu nội mạch rải rác
Bệnh gan
Thiếu vitamin K
- Bất thường tiểu cầu
.Số lượng tiểu cầu thấp
Giảm tiểu cầu thai kỳ
Ban xuất huyết tiểu cầu vô căn
Hội chứng hellp
Chảy máu sản khoa nặng
.Chức năng tiểu cầu kém
Hội chứng hellp
NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO CẦN CHO SẢN PHỤ ?
Không có bằng chứng hỗ trợ đếm công thức máu toàn bộ hoặc xét nghiệm đông máu cho những sản phụ trước khi gây tê vùng mà đã có:
- Kết quả công thức máu toàn bộ bình thường
- Không có tiền căn chảy máu
- Không có triệu chứng và dấu hiệu của bệnh gan
- Không có triệu chứng và dấu hiệu của tiền sản giật, nhau bong non, dấu hiệu lâm sàng của đông máu nội mạch rải rác
- Gần đây không có điều trị thuốc kháng đông
Giảm đau hoặc gây tê vùng cần thực hiện kịp thời, không trì hoãn hoặc tránh trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm máu trên những sản phụ này.
1. Công thức máu toàn bộ
- Sản phụ có giảm tiểu cầu, công thức máu toàn bộ nên kiểm tra trong vòng 24h
- Sản phụ bị tiền sản giật nhẹ đến trung bình, tiến trình bệnh không thể dự đoán trước được: nên kiểm tra công thức máu toàn bộ trong vòng 6 giờ khi thực hiện thủ thuật gây tê. Ngoài ra, xét nghiệm đông máu nên thực hiện nếu tiểu cầu dưới <100 × 109 L−1 hoặc nếu có bất thường về chức năng gan. Ở sản phụ bị bệnh nặng , đếm công thức máu toàn bộ và xét nghiệm đông máu nên được kiểm tra ngay trước khi làm thủ thuật, khi mức tiểu cầu có thể giảm nhanh chóng. Sản phụ chỉ có cao huyết áp thai kỳ đơn thuần không cần đếm công thức máu toàn bộ trước khi gây tê vùng.
- Những sản phụ đã dùng heparin hơn 4 ngày có nguy cơ giảm tiểu cầu.
2.Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá và chỉ số bình thường hóa quốc tế
Các chỉ số này giảm nhẹ trong cuối thai kỳ. APTTR là xét nghiệm sàng lọc tốt cho sự thiếu hụt các yếu tố VIII, IX, XI và XII, và thuốc kháng đông do heparine. INR tests cho sự thiếu hụt các yếu tố II, V, VII, X và fibrinogen
Ở phụ nữ bị tắc mật sản khoa, tình trạng đông máu nên kiểm tra trong vòng 24h thủ thuật gây tê vùng, mặc dù trong thực tế những thay đổi ảnh hưởng đến đông máu thường không xảy ra nhanh chóng.
Ở phụ nữ dùng heparin kiểm tra Công thức máu toàn bộ và APTTR ( INR cho warfarin) ngay trước gây mê hay can thiệp phẫu thuật
Đối với những người dùng LMWHs, đánh giá mức độ anti-Xa để xác định nguy cơ chảy máu còn bàn cãi, và trong thực tế cần có thời gian, làm cho nó không đặc biệt hữu ích . Mặc dù mức anti Xa cao đã được chứng minh là một yếu tố tiên đoán tốt về nguy cơ chảy máu, nhưng mức độ thấp hơn cũng không chỉ ra an tâm
3. Đo đàn hồi đồ cục máu ( TEG )
Cung cấp thông tin hữu ích toàn bộ tình trạng đông máu và sự thiếu hụt fibrinogen trong chảy máu, có kết quả nhanh trong 15 phút và do đó cho phép đưa ra các quyết định dựa trên kết quả trong thời gian thực. Giảm nồng độ fibrinogen sớm là một yếu tố tiên đoán băng huyết nặng sau sanh; nhanh chóng xử trí có thể cải thiện đáng kể kết quả và làm giảm sự cần thiết bổ sung máu và sản phẩm của máu.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của TEG trong thai kỳ và mối quan hệ chính xác đối với nguy cơ phát triển khối máu tụ vẫn đang được đánh giá. Một TEG bất thường nên hủy bỏ gây tê vùng
Hướng dẫn gây tê vùng ở sản phụ có tiểu cầu thấp
- Đối với sản phụ khỏe mạnh không có biến chứng sản khoa, sẽ không có tăng nguy cơ biến chứng nếu tiểu cầu >100 × 109 L−1. Số lượng tiểu cầu >75 × 109 L−1 là mức đủ để gây tê vùng khi không có yếu tố nguy cơ khác .
- Ở sản phụ bị tiền sản giật, số lượng tiểu cầu giảm có thể kết hợp với chức năng tiểu cầu bất thường và bất thường đông máu khác, đặc biệt khi số lượng tiểu cầu <100 × 109 L−1 nên thực hiện sàng lọc đông máu. Nếu bình thường, nó sẽ là hợp lý để thực hiện gây tê vùng ở mức tiểu cầu 75 × 109 L−1 , mức tiểu cầu cần được kiểm tra trong vòng 6 giờ thực hiện gây tê.Tốc độ giảm số lượng tiểu cầu rất quan trọng , và nếu nó giảm nhanh , một mẫu tiểu cầu nên kiểm tra tức thì trước khi gây tê.
- Đối với ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn và giảm tiểu cầu thai kỳ, mặc dù có giảm số lượng tiểu cầu , nhưng chức năng của những tiểu cầu này bình thường hoặc thậm chí tăng. Khi số lượng tiểu cầu >50 × 109 L−1, một Bs gây mê kinh nghiệm có thể thực hiện gây tê vùng, nhưng lợi ích và nguy cơ cần được đánh giá. Tê tủy sống có thể an toàn ngay cả khi số lượng tiểu cầu giảm ở dưới mức này.
Nguy cơ gây tê vùng ở sản phụ dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWHs : Low Molecular Weight Heparins ) và aspirin
Dùng LMWH và aspirin liều thấp hằng ngày được khuyến cáo ở sản phụ béo phì và tăng huyết áp. Sự kết hợp này đáng quan tâm hơn là chỉ dùng một loại thuốc, ngưng LMWH > 12h, đếm tiểu cầu >75 × 109 L−1 và xét nghiệm đông máu bình thường , gây tê trục thần kinh có thể thực hiện. Hiệp hội gây tê vùng Hoa Kỳ (ASRA) đã xác định thuốc kháng viêm nonsteroid (NSAIDs), bao gồm aspirin được coi là an toàn trong gây tê trục thần kinh và không xác định được mối liên quan đặc biệt nào về liều lượng và thời gian sử dụng aspirin
Vấn đề kinh nghiệm của Bs gây mê ?
Một số hướng dẫn gợi ý Bs gây mê có kinh nghiệm nên thực hiện gây tê vùng trên bệnh nhân có bất thường về đông máu, như nguy cơ máu tụ xảy ra cao hơn sau thủ thuật có chảy máu, và cuối cùng là quá nhiều lần cố gắng chích hoặc đặt catheter. Tuy nhiên, những lợi ích có thể có từ các Bs gây mê ít kinh nghiệm thực hiện gây tê vượt qua nguy cơ chậm trễ trong khi chờ đợi sự trợ giúp của người có kinh nghiệm đến hoặc bỏ qua kỹ thuật gây tê vùng và lựa chọn gây mê.
Khi nào nên rút catheter ngoài màng cứng?
Lý tưởng nhất là rút catheter sau khi tình trạng đông máu trở lại bình thường.
Những gì cần phải theo dõi?
Sản phụ có bất thường về đông máu cần theo dõi sát , và sử dụng nồng độ thấp thuốc tê truyền giảm đau để cho phép phát hiện sớm bất thường về thần kinh.
Theo dõi thần kinh nên được thực hiện mỗi 4 giờ, và tiếp tục ít nhất 24 giờ sau khi rút catheter.
Nếu có khiếm khuyết cảm giác và vận động, ngưng truyền và theo dõi bệnh nhân để giải quyết các dấu hiệu và triệu chứng. Nếu sau 4 giờ, các triệu chứng vẫn không được giải quyết cần thực hiện chụp MRI cấp cứu. Phẫu thuật máu tụ tủy sống lý tưởng nên thực hiện trong vòng 8-12h khi phát hiện triệu chứng để tăng cơ hội phục hồi.
Nguyễn Vỹ - BsGMHS
No comments